formulaire stage Angelique St renan

Formulaire d'inscription
Stage de Danse Orientale
avec Angélique Provost
samedi 27 février 2015
à l' Espace Culturel de Saint Renan
NOM et prénom : ________________________
Email : _________________________________
Téléphone : ______________________________
Facebook : _______________________________
Adhérent de l' Amicale Laïque de St Renan : oui  non 
Paiement chèque 
Paiement espèces 

(à l'ordre de l 'Amicale Laïque, encaissés après le stage)

Cochez les cases correspondantes aux stages choisis :
14h - 15h30

Fusion Salsa Orientale

16h - 17h30

Drum Solo

1 stage : 20 € adhérents / 22 € non adhérents
2 stages : 35 € adhérents / 37 € non adhérents
Inscription possible par voie postale en l'adressant à :
Mlle Stricot – 20 rue Saint Mathieu – 29290 Saint Renan
Un email de confirmation vous sera adressé.
L'inscription définitive n'est enregistrée qu'à réception du formulaire accompagné du
règlement.
Toute inscription est définitive, non remboursable et non reportable
En cas d'absence pour cas de force majeure du professeur, le stage peut être reporté à une
date ultérieure.
Le stage sera annulé et remboursé en cas de nombre d'inscriptions insuffisant.
Les participants sont priés d'arriver 15 minutes avant le début du stage.
Les spectateurs ne sont pas autorisés pendant le stage.
Les photos et vidéos ne seront autorisées qu'avec l'accord du professeur.

Date et signature :