inscription version 2016 corrige

 


 

 

 


 


 


 

DELAI
 D'INSCRIPTION
 :
 30
 Avril
 
 2016
 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

 


 


 


 

Quatrième
 BALADE
 DES
 BARRAGN'S
 

 

 
DIMANCHE
 26
 JUIN
 2016
 

 

 

A
 REMPLIR
 EN
 LETTRES
 MAJUSCULES
 
V
 E
 H
 I
 C
 U
 L
 E
 

 


 

 


 
CATEGORIE
 :
 "COLLECTION"
 
 
 (
 d'avant
 
 1986)
 

 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 "DEROGATION"
 
 
 (sur
 demande
 et
 après
 accord.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (
 Rayer
 la
 mention
 inutile)
 


 

NOMBRE
 TOTAL
 de
 VOITURES
 LIMITE
 A
 120
 :
 l’organisateur
 se
 réserve
 le
 droit
 de
 refuser
 u n
 véhicule
 n’entrant
 pas
 dans
 u ne
 
de
 ces
 catégories.
 


 

MARQUE
 DU
 VEHICULE
 :………………………………………………………………………
 


 

MODELE
 


 


 
:
 ……………………………………………………………………..
 

ANNEE
 

 

 


 

:……………………
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 

P
 Ir
 Léserve
 

 O
 T
 E
  roit
 de
 refuser
 un
 véhicule
 .
 
NOMBRE
 
DE
 VOITURES
 
 LIMITE
 A
 120
 :
 L’organisateur
 
NOM
 :……………………………………………………………
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 s
 
 e
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 l
 e
 
 
 PdRENOM
 
:…………………………………………………………………
 
TEL.
 :…………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 PORT.
 :…………………………………….
 
 
 
 
 
 
 MAIL
 :……………………………………………………………………….
 
ADRESSE
 :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 

 


 
 
 
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 


 

FRAIS
 D’INSCRIPTION
 

POUR
 LE
 PILOTE
 ET
 SON
 VEHICULE
 :
 
 


 


 

POUR
 LES
 PASSAGERS
 SUPPLEMENTAIRES
 :
 


 


 Nbre
 x
 30
 euros
 

MONTANT
 TOTAL
 :
 


 


 30
 +
 (
 Nbre
 x
 30)
 


 


 


 


 

30
 euros
 


 

soit
 :…………………..
 
 
 
 euros.
 

REGLEMENT
 EXCLUSIVEMENT
 PAR
 CHEQUE
 LIBELLE
 A
 L’ORDRE
 DE
 :
 BARRAGN’S
 CLUB
 ROMANS
 BOURG
 DE
 PEAGE
 
BULLETIN
 COMPLET
 A
 RENVOYER
 AU
 SIEGE
 DU
 BARRAGN’S
 CLUB
 A
 L’ADRESSE
 SUIVANTE
 :
 
HOTEL
 DES
 ORS,
 
 4
 rue
 SALVADOR
 ALLENDE,
 
 26
 100
 ROMANS
 SUR
 ISERE.
 


 


 


 


 


 


 La
 réception
 de
 votre
 chèque
 valide
 votre
 inscription.
 Vous
 recevrez
 votre
 numéro
 de
 véhicule
 et
 vos
 tickets
 repas
 Mi
 juin.
 
En
 remplissant
 ce
 d ocument,
 j’autorise
 l’organisateur
 à
 publier
 toutes
 photos,
 vidéos,
 tout
 reportage
 sur
 la
 manifestation.
 
Ma
 signature
 vaut
 engagement
 au
 règlement
 et
 décharge
 de
 responsabilité
 :
 VOIR
 AU
 VERSO.
 
DATE
 :…………………………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SIGNATURE
 :