inscription version 2016 corrige .pdf

Nom original: inscription version 2016 corrige-.pdfTitre: Microsoft Word - inscription version 2016 corrigé.docx

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DELAI D'INSCRIPTION : 30 Avril 2016

Quatrième BALADE DES BARRAGN'S

DIMANCHE 26 JUIN 2016

A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES
V E H I C U L E

CATEGORIE : "COLLECTION" ( d'avant 1986)

"DEROGATION" (sur demande et après accord.) ( Rayer la mention inutile)

NOMBRE TOTAL de VOITURES LIMITE A 120 : l’organisateur se réserve le droit de refuser u n véhicule n’entrant pas dans u ne
de ces catégories.

MARQUE DU VEHICULE :………………………………………………………………………

MODELE

: ……………………………………………………………………..

ANNEE

:……………………

P Ir Léserve
O T E roit de refuser un véhicule .
NOMBRE
DE VOITURES LIMITE A 120 : L’organisateur
NOM :……………………………………………………………
s e
l e PdRENOM
:…………………………………………………………………
TEL. :………………………………… PORT. :……………………………………. MAIL :……………………………………………………………………….
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FRAIS D’INSCRIPTION

POUR LE PILOTE ET SON VEHICULE :

POUR LES PASSAGERS SUPPLEMENTAIRES :

Nbre x 30 euros

MONTANT TOTAL :

30 + ( Nbre x 30)

30 euros

soit :………………….. euros.

REGLEMENT EXCLUSIVEMENT PAR CHEQUE LIBELLE A L’ORDRE DE : BARRAGN’S CLUB ROMANS BOURG DE PEAGE
BULLETIN COMPLET A RENVOYER AU SIEGE DU BARRAGN’S CLUB A L’ADRESSE SUIVANTE :
HOTEL DES ORS, 4 rue SALVADOR ALLENDE, 26 100 ROMANS SUR ISERE.

La réception de votre chèque valide votre inscription. Vous recevrez votre numéro de véhicule et vos tickets repas Mi juin.
En remplissant ce d ocument, j’autorise l’organisateur à publier toutes photos, vidéos, tout reportage sur la manifestation.
Ma signature vaut engagement au règlement et décharge de responsabilité : VOIR AU VERSO.
DATE :………………………………………………… SIGNATURE :