inscription version 2016 corrige .pdf


Nom original: inscription version 2016 corrige-.pdfTitre: Microsoft Word - inscription version 2016 corrigé.docx

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DELAI  D'INSCRIPTION  :  30  Avril    2016  

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

Quatrième  BALADE  DES  BARRAGN'S  
 
 
DIMANCHE  26  JUIN  2016  
 
 

A  REMPLIR  EN  LETTRES  MAJUSCULES  
V  E  H  I  C  U  L  E  
 

 
 

 
CATEGORIE  :  "COLLECTION"      (  d'avant    1986)  
 

                   "DEROGATION"      (sur  demande  et  après  accord.)                                                            (  Rayer  la  mention  inutile)  

 

NOMBRE  TOTAL  de  VOITURES  LIMITE  A  120  :  l’organisateur  se  réserve  le  droit  de  refuser  u n  véhicule  n’entrant  pas  dans  u ne  
de  ces  catégories.  

 

MARQUE  DU  VEHICULE  :………………………………………………………………………  

 

MODELE  

 

 
:  ……………………………………………………………………..  

ANNEE  
 
 

 

:……………………                                            

 

P  Ir  Léserve  
 O  T  E   roit  de  refuser  un  véhicule  .  
NOMBRE  
DE  VOITURES    LIMITE  A  120  :  L’organisateur  
NOM  :……………………………………………………………  
                       s    e  
                                   l  e      PdRENOM  
:…………………………………………………………………  
TEL.  :…………………………………                PORT.  :…………………………………….              MAIL  :……………………………………………………………………….  
ADRESSE  :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  
 

       …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  

 

FRAIS  D’INSCRIPTION  

POUR  LE  PILOTE  ET  SON  VEHICULE  :    

 

 

POUR  LES  PASSAGERS  SUPPLEMENTAIRES  :  

 

 Nbre  x  30  euros  

MONTANT  TOTAL  :  

 

 30  +  (  Nbre  x  30)  

 

 

 

 

30  euros  

 

soit  :…………………..        euros.  

REGLEMENT  EXCLUSIVEMENT  PAR  CHEQUE  LIBELLE  A  L’ORDRE  DE  :  BARRAGN’S  CLUB  ROMANS  BOURG  DE  PEAGE  
BULLETIN  COMPLET  A  RENVOYER  AU  SIEGE  DU  BARRAGN’S  CLUB  A  L’ADRESSE  SUIVANTE  :  
HOTEL  DES  ORS,    4  rue  SALVADOR  ALLENDE,    26  100  ROMANS  SUR  ISERE.  

 

 

 

 

 

 La  réception  de  votre  chèque  valide  votre  inscription.  Vous  recevrez  votre  numéro  de  véhicule  et  vos  tickets  repas  Mi  juin.  
En  remplissant  ce  d ocument,  j’autorise  l’organisateur  à  publier  toutes  photos,  vidéos,  tout  reportage  sur  la  manifestation.  
Ma  signature  vaut  engagement  au  règlement  et  décharge  de  responsabilité  :  VOIR  AU  VERSO.  
DATE  :…………………………………………………                                                              SIGNATURE  :    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 

 

 

 


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