RONDEduMORVANinscriptions .pdf


Nom original: RONDEduMORVANinscriptions.pdf
Auteur: Christophe MACHIN

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BULLETIN D'ENGAGEMENT A LA 23EME RONDE DU MORVAN
Nom:

Prénom:

Adresse:
Téléphone:

Club:

Co-pilote:
Nom:

Prénom:

Voiture:
Marque:

Type:

N°immatriculation:

Assurance:

N° contrat:

Ci-joint, mon règlement à l'ordre des DGN d'un montant de :
65 € pour une voiture et deux personnes (adhérent DGN).
70 € pour une voiture et deux personnes (non-adhérent).
(15 € par personne en plus).
Je dégage les organisateurs au cas où je ne respecterai pas le code de la route ou les consignes
données par ceux-ci.

à

fait le,

/

/2016

Bulletin à renvoyer au plus tard le 10 mai 2016 à :
Jean-Pierre EDART
5 rue Petit Soeuvres
89450 FONTENAY PRES VEZELAY

Signature (obligatoire):


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