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BULLETIN D'ENGAGEMENT A LA 23EME RONDE DU MORVAN
Nom:
Prénom:
Adresse:
Téléphone:
Club:
Co-pilote:
Nom:
Prénom:
Voiture:
Marque:
Type:
N°immatriculation:
Assurance:
N° contrat:
Ci-joint, mon règlement à l'ordre des DGN d'un montant de :
65 € pour une voiture et deux personnes (adhérent DGN).
70 € pour une voiture et deux personnes (non-adhérent).
(15 € par personne en plus).
Je dégage les organisateurs au cas où je ne respecterai pas le code de la route ou les consignes
données par ceux-ci.
à
fait le,
/
/2016
Bulletin à renvoyer au plus tard le 10 mai 2016 à :
Jean-Pierre EDART
5 rue Petit Soeuvres
89450 FONTENAY PRES VEZELAY
Signature (obligatoire):
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65 € pour une voiture et deux personnes (adhérent DGN).
70 € pour une voiture et deux personnes (non-adhérent).
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Je dégage les organisateurs au cas où je ne respecterai pas le code de la route ou les consignes
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