Fiche a remplir

TARATASY FANGATAHANA HIDITRA HO MPIKAMBANA
VAOVAO NA FANAVAOZAONA NY MAHA-MPIKAMBANA
 Fanavaozana ny maha-mpikambana
 Fangatahana hiditra ho mpikambana
I.

Mombamomba ny mpanolotra sy ny radio

Izaho,
Anarana sy fanampiny :_________________________________________________________
Asa :_________________________________________________________________________
Laharana finday :______________________________________________________________
mailaka :_____________________________________________________________________
Dia mangataka amin’ny anaran’ny :
Anaran’ny radio :_____________________________________________________________
Adiresy :____________________________________________________________________
Laharana finday :__________________________________________________________
mailaka :___________________________________________________________________
Karazana radio:
 Radio tsy miankina na amin’ny ara-politika na ara-pinonana
 Radio ara-politika
 Radio ara-pinonana
 Radio hafa firindra (Tsara marihina)
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II.

Antony anaovana izao fangatahana izao

Maniry izahay ny hiditra / hanavao ny maha-mpikambana anay satria:
Ny heverinay fa afaka ho entinay ho an’ny fikambanana :
Ny heverinay fa mety ho entin’ny fikambanana ho an’ny radioanay :
COALITION DES RADIOS POUR LA CONSOLIDATION DE LA PAIX A MADAGASCAR
Lot II K 38 Ter Mahatony Soavimasoandro | Antananarivo 101 | Madagascar
Tél: +261 34 05 523 94
radios2016@gmail.com
http://www.coalitionradios-madagascar.org

FICHE D’ADHESION POUR LES NOUVEAUX MEMBRES ET
FICHE DE RENOUVELLEMENT D’ADHESION POUR LES
ANCIENS MEMBRES
 Renouvellement de membre
 Demande d’adhésion
1. Remplir la fiche ci-après
Je soussigné,
Nom et Prénom :_______________________________________________________________
Fonction :____________________________________________________________________
Téléphone :___________________________________________________________________
Email :_____________________________________________________________________
Présente la demande de la radio :
Nom de la Radio :______________________________________________________________
Adresse :______________________________________________________________________
Téléphone :___________________________________________________________________
Email :_______________________________________________________________________
Statut juridique de la radio:
 Radio privée qui n’est pas à vocation politique ou confessionnelle
 Radio à vocation politique
 Radio confessionnelle
 Autre type de radio (à préciser)
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2. Raison de la demande / renouvellement d’adhésion.
Nous souhaitons intégrer/ renouveler l’adhésion à l’association parce que :
Ce que nous pensons apporter à l’association :
Ce que nous attendons de l’association :
COALITION DES RADIOS POUR LA CONSOLIDATION DE LA PAIX A MADAGASCAR
Lot II K 38 Ter Mahatony Soavimasoandro | Antananarivo 101 | Madagascar
Tél: +261 34 05 523 94
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http://www.coalitionradios-madagascar.org