Bulletin d'engagement Journée Circuit Mornay
Texte de la première page
Journée
sur
Circuit
AVEC
BULLETIN
D'ENGAGEMENT
CIRCUIT
DE
MORNAY
DATE DE LA JOURNEE CIRCUIT
11 MARS
PILOTE
Nom
et
Prénom
.......................
..............................................................
..............................................................
......................................................
Adresse
......................................
..............................................................
..............................................................
......................................................
Code
Postal
...............................
..............................................................
Ville
....................................................
......................................................
Tél
portable
..............................
..............................................................
..............................................................
......................................................
E-‐mail
..........................................
..............................................................
.............................................................
......................................................
N°
de
permis
............................
..............................................................
Date
de
permis
..............................
......................................................
PILOTE SUPPLEMENTAIRE
Nom
et
Prénom
.......................
..............................................................
..............................................................
......................................................
N°
de
permis
............................
..............................................................
Date
de
permis...........................
...
VOITURE :
Marque
.......................................
…….Modèle
......................................
……………Cylindrée
.......................
......................................................
N°
immatriculation
...............
..............................................................
……………Puissance
.......................
......................................................
Poids
à
vide
:
............................
……
Merci
de
bien
vouloir
joindre
une
photocopie
de
votre
carte
grise
N°
d'assurance
..............................
..............................................................
..............................................................
......................................................
Une
attestation
RC
Circuit
est
obligatoire.
Merci
de
joindre
une
copie
de
votre
RC
si
vous
ne
prenez
pas
celle
proposé
ci-‐dessous
(page
5).
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
Email
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
1
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
Journée de roulage
sur
le
Circuit
de
Mornay.
TARIFS
(TTC)
260 euros
Pilote
supplémentaire
:
25€
x
nbr
de
pilote
Repas
du
terroir
servi
au
château
de
Mornay
:
30
€
x
nbr
de
pers
Assurance
RC
Circuit
:
13
€
x
nbr
de
pers
(obligatoire
pilote
supplémentaire)
Montant Total en TTC
Merci de nous faire parvenir ce Bulletin d'engagement ainsi que votre aimable règlement
à l'ordre de Paul Petit Racing dans les meilleurs délais.
Aucun remboursement ne sera effectué à moins de 2 semaines de l’évènement.
Attention : Tout bulletin dont le droit d’engagement sera non réglé ou incomplet ne pourra être pris en considération.
RENONCIATION
:
Ma
signature
dégage
l'ensemble
de
la
structure
du
Circuit
de
Mornay
et
Paul
Petit
Racing,
de
toutes
res-‐
ponsabilités,
de
tout
dommage
corporel
ou
matériel
que
je
pourrais
subir
ou
faire
subir
à
d’autres.
Je
re-‐
nonce
également
à
m on
droit
à
l’image
et
autorise
Paul
Petit
Racing
à
utiliser
tout
cliché
photographique
pris
lors
de
cette
journée
pour
ses
besoins
de
communication.
Je
certifie
sur
l'honneur
l'exactitude
des
renseignements
ci-‐dessus,
et
déclare
avoir
pris
connaissance
du
règlement
particulier
de
cette
journée.
Fait
le
..........................
Signature
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
Email
:
peyssard.julie@gmail.com
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sur
6
2
1
Journée AVEC
sur
Circuit
REGLEMENT
TOUS
ECART
A
CE
REGLEMENT
ENTRAINERA
UNE
EXCLUSION
SANS
REMBOURSEMENT
DU
PARTICIPANT.
Ecrire
la
mention
«
lu
et
accepté
»
le
/
/
2017.
Signature
:
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
Email
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
3
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
Journée
sur
le
CIRCUIT
DE
MORNAY
DECLARATION
D’ABANDON
DE
RECOURS
ET
DE
RENONCIATION
LE
(DATE)
.......................................
..............................................................
À
(LIEU)
............................................
........................................................
Lors
de
cette
journée,
je
serai
:
un
pilote
un
passager
un
invité
Nom
et
Prénom
.......................
..............................................................
..............................................................
........................................................
Adresse
.......................................
..............................................................
..............................................................
........................................................
Code
Postal
...............................
..............................................................
Ville
.....................................................
........................................................
Tél
portable
..............................
..............................................................
..............................................................
........................................................
Nom
du
contact
d’urgence
en
cas
d’accident
:
........................
..............................................................
........................................................
Tél
portable
..............................
..............................................................
..............................................................
........................................................
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
Email
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
4
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
Journée
sur
le
CIRCUIT
DE
MORNAY
FORMULAIRE
DE
SOUSCRIPTION
:
Individuelle
Accidents
Loisir
Auto
sur
Circuit
à
la
Journée
Paul Petit Racing et Gras Savoye vous propose de prendre votre RC Circuit
en remplissant le formulaire ci-dessous.
Ne sont pas compris, les dommages aux véhicules et aux installations de la piste.
Roulage
sur
la
piste
en
dehors
de
toute
compétition
officielle
ou
non,
comportant
un
classement
établi
en
fonc-‐
tion
de
l’habileté
du
conducteur
et/ou
des
performances
du
véhicule.
Garanties :
Capitaux :
Montant de la prime :
Responsabilité́
Civile
des
participants
vis-‐à-‐vis
des
tiers,
conformément
au
décret
2006-‐554
du
16
mai
2006.
Dommages
corporels
:
-‐
Décès
:
40
000
euros
-‐
Invalidité
permanente
:
40
000
euros
Auto
:
13€
TTC
par
véhicule
et
par
jour
SO US CRIP TE UR :
Nom
et
Prénom
:
....................
..............................................................
..............................................................
.......................................................
Adresse
:
....................................
..............................................................
..............................................................
.......................................................
Code
Postal
:
............................
..............................................................
Ville
:
..................................................
.......................................................
Tél
:
..............................................
..............................................................
Email
:
...............................................
.......................................................
Date
de
naissance
:
...............
..............................................................
N°
de
permis
:
................................
.......................................................
VÉHICULE :
Marque
:
....................................
..............................................................
Modèle
:
............................................
…………
.........................................
Année
de
1ère
mise
en
circulation
:
..............................................
..............................................................
.......................................................
N°
châssis(E
sur
CG)
:
................................................
.........................
..............................................................
.......................................................
N°
immatriculation
:
............
..............................................................
..............................................................
.......................................................
Date
de
la
journée
circuit
:
....................................................
..........
..............................................................
Fait
à
...................................................
Le
/
/
2017
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
Email
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
5
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
INFOS
RENSEIGNEMENTS
PRATIQUES
CIRCUIT DE MORNAY :
CHATEAU
DE
MORNAY
23220
BONNAT
Site
Internet
:
www.circuit-‐mornay.fr
Situé au centre d'un triangle Paris - Lyon - Bordeaux, le domaine de Mornay est
idéalement placé. Limoges et Montluçon disposent d'un aérodrome.
•
350
Km
de
Lyon
(4
heures
en
voiture)
•
340
Km
de
Paris
(3
heures
en
TGV)
•
330
Km
de
Bordeaux
(4
heures
en
voiture)
•
70
Km
de
Châteauroux
(2
heures
depuis
Paris
en
TGV)
•
100
Km
de
Limoges
et
sa
gare
TGV
•
75
Km
de
Montluçon
et
son
aéroport
HOTELS :
DOMAINE DE L’ORANGERIE (2 min du Circuit de Mornay ) :
L'Orangerie,
3
bis,
rue
de
la
Paix
-‐
23220
BONNAT
(Creuse)
Tél.
:
05
55
62
86
86
-‐
reception@hotel-‐lorangerie.fr
Site
Internet
:
www.hotel-‐lorangerie.fr
HÔTEL LES DRYADES GOLF ET SPA RESORT (15 min du Circuit de Mornay) :
28
Rue
du
Golf,
36160
Pouligny-‐Notre-‐Dame,
France
Téléphone:
+33
2
54
06
60
60
Site
Internet
:
www.lesdryades.fr
STATION ESSENCE :
(Ouvert
7j/7
)
INTERMARCHE
38
avenue
la
Marche,
Route
de
Gueret,
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
Email
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
6
sur
6
sur
Circuit
AVEC
BULLETIN
D'ENGAGEMENT
CIRCUIT
DE
MORNAY
DATE DE LA JOURNEE CIRCUIT
11 MARS
PILOTE
Nom
et
Prénom
.......................
..............................................................
..............................................................
......................................................
Adresse
......................................
..............................................................
..............................................................
......................................................
Code
Postal
...............................
..............................................................
Ville
....................................................
......................................................
Tél
portable
..............................
..............................................................
..............................................................
......................................................
E-‐mail
..........................................
..............................................................
.............................................................
......................................................
N°
de
permis
............................
..............................................................
Date
de
permis
..............................
......................................................
PILOTE SUPPLEMENTAIRE
Nom
et
Prénom
.......................
..............................................................
..............................................................
......................................................
N°
de
permis
............................
..............................................................
Date
de
permis...........................
...
VOITURE :
Marque
.......................................
…….Modèle
......................................
……………Cylindrée
.......................
......................................................
N°
immatriculation
...............
..............................................................
……………Puissance
.......................
......................................................
Poids
à
vide
:
............................
……
Merci
de
bien
vouloir
joindre
une
photocopie
de
votre
carte
grise
N°
d'assurance
..............................
..............................................................
..............................................................
......................................................
Une
attestation
RC
Circuit
est
obligatoire.
Merci
de
joindre
une
copie
de
votre
RC
si
vous
ne
prenez
pas
celle
proposé
ci-‐dessous
(page
5).
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
1
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
Journée de roulage
sur
le
Circuit
de
Mornay.
TARIFS
(TTC)
260 euros
Pilote
supplémentaire
:
25€
x
nbr
de
pilote
Repas
du
terroir
servi
au
château
de
Mornay
:
30
€
x
nbr
de
pers
Assurance
RC
Circuit
:
13
€
x
nbr
de
pers
(obligatoire
pilote
supplémentaire)
Montant Total en TTC
Merci de nous faire parvenir ce Bulletin d'engagement ainsi que votre aimable règlement
à l'ordre de Paul Petit Racing dans les meilleurs délais.
Aucun remboursement ne sera effectué à moins de 2 semaines de l’évènement.
Attention : Tout bulletin dont le droit d’engagement sera non réglé ou incomplet ne pourra être pris en considération.
RENONCIATION
:
Ma
signature
dégage
l'ensemble
de
la
structure
du
Circuit
de
Mornay
et
Paul
Petit
Racing,
de
toutes
res-‐
ponsabilités,
de
tout
dommage
corporel
ou
matériel
que
je
pourrais
subir
ou
faire
subir
à
d’autres.
Je
re-‐
nonce
également
à
m on
droit
à
l’image
et
autorise
Paul
Petit
Racing
à
utiliser
tout
cliché
photographique
pris
lors
de
cette
journée
pour
ses
besoins
de
communication.
Je
certifie
sur
l'honneur
l'exactitude
des
renseignements
ci-‐dessus,
et
déclare
avoir
pris
connaissance
du
règlement
particulier
de
cette
journée.
Fait
le
..........................
Signature
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
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2
1
Journée AVEC
sur
Circuit
REGLEMENT
TOUS
ECART
A
CE
REGLEMENT
ENTRAINERA
UNE
EXCLUSION
SANS
REMBOURSEMENT
DU
PARTICIPANT.
Ecrire
la
mention
«
lu
et
accepté
»
le
/
/
2017.
Signature
:
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
3
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
Journée
sur
le
CIRCUIT
DE
MORNAY
DECLARATION
D’ABANDON
DE
RECOURS
ET
DE
RENONCIATION
LE
(DATE)
.......................................
..............................................................
À
(LIEU)
............................................
........................................................
Lors
de
cette
journée,
je
serai
:
un
pilote
un
passager
un
invité
Nom
et
Prénom
.......................
..............................................................
..............................................................
........................................................
Adresse
.......................................
..............................................................
..............................................................
........................................................
Code
Postal
...............................
..............................................................
Ville
.....................................................
........................................................
Tél
portable
..............................
..............................................................
..............................................................
........................................................
Nom
du
contact
d’urgence
en
cas
d’accident
:
........................
..............................................................
........................................................
Tél
portable
..............................
..............................................................
..............................................................
........................................................
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
4
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
Journée
sur
le
CIRCUIT
DE
MORNAY
FORMULAIRE
DE
SOUSCRIPTION
:
Individuelle
Accidents
Loisir
Auto
sur
Circuit
à
la
Journée
Paul Petit Racing et Gras Savoye vous propose de prendre votre RC Circuit
en remplissant le formulaire ci-dessous.
Ne sont pas compris, les dommages aux véhicules et aux installations de la piste.
Roulage
sur
la
piste
en
dehors
de
toute
compétition
officielle
ou
non,
comportant
un
classement
établi
en
fonc-‐
tion
de
l’habileté
du
conducteur
et/ou
des
performances
du
véhicule.
Garanties :
Capitaux :
Montant de la prime :
Responsabilité́
Civile
des
participants
vis-‐à-‐vis
des
tiers,
conformément
au
décret
2006-‐554
du
16
mai
2006.
Dommages
corporels
:
-‐
Décès
:
40
000
euros
-‐
Invalidité
permanente
:
40
000
euros
Auto
:
13€
TTC
par
véhicule
et
par
jour
SO US CRIP TE UR :
Nom
et
Prénom
:
....................
..............................................................
..............................................................
.......................................................
Adresse
:
....................................
..............................................................
..............................................................
.......................................................
Code
Postal
:
............................
..............................................................
Ville
:
..................................................
.......................................................
Tél
:
..............................................
..............................................................
:
...............................................
.......................................................
Date
de
naissance
:
...............
..............................................................
N°
de
permis
:
................................
.......................................................
VÉHICULE :
Marque
:
....................................
..............................................................
Modèle
:
............................................
…………
.........................................
Année
de
1ère
mise
en
circulation
:
..............................................
..............................................................
.......................................................
N°
châssis(E
sur
CG)
:
................................................
.........................
..............................................................
.......................................................
N°
immatriculation
:
............
..............................................................
..............................................................
.......................................................
Date
de
la
journée
circuit
:
....................................................
..........
..............................................................
Fait
à
...................................................
Le
/
/
2017
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
5
sur
6
Journée AVEC
sur
Circuit
INFOS
RENSEIGNEMENTS
PRATIQUES
CIRCUIT DE MORNAY :
CHATEAU
DE
MORNAY
23220
BONNAT
Site
Internet
:
www.circuit-‐mornay.fr
Situé au centre d'un triangle Paris - Lyon - Bordeaux, le domaine de Mornay est
idéalement placé. Limoges et Montluçon disposent d'un aérodrome.
•
350
Km
de
Lyon
(4
heures
en
voiture)
•
340
Km
de
Paris
(3
heures
en
TGV)
•
330
Km
de
Bordeaux
(4
heures
en
voiture)
•
70
Km
de
Châteauroux
(2
heures
depuis
Paris
en
TGV)
•
100
Km
de
Limoges
et
sa
gare
TGV
•
75
Km
de
Montluçon
et
son
aéroport
HOTELS :
DOMAINE DE L’ORANGERIE (2 min du Circuit de Mornay ) :
L'Orangerie,
3
bis,
rue
de
la
Paix
-‐
23220
BONNAT
(Creuse)
Tél.
:
05
55
62
86
86
-‐
reception@hotel-‐lorangerie.fr
Site
Internet
:
www.hotel-‐lorangerie.fr
HÔTEL LES DRYADES GOLF ET SPA RESORT (15 min du Circuit de Mornay) :
28
Rue
du
Golf,
36160
Pouligny-‐Notre-‐Dame,
France
Téléphone:
+33
2
54
06
60
60
Site
Internet
:
www.lesdryades.fr
STATION ESSENCE :
(Ouvert
7j/7
)
INTERMARCHE
38
avenue
la
Marche,
Route
de
Gueret,
44
avenue
de
la
Libération
-‐
87000
Limoges
Tél.
06
20
57
24
03
-‐
:
peyssard.julie@gmail.com
Page
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6
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