Bulletin d'engagement Circuit de Mornay .pdf
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Journée
sur
Circuit
AVEC
BULLETIN D'ENGAGEMENT CIRCUIT DE MORNAY
DATE DE LA JOURNEE CIRCUIT
☐ 22 AVRIL 2017
PILOTE
Nom et Prénom ....................... .............................................................. .............................................................. ......................................................
Adresse ...................................... .............................................................. .............................................................. ......................................................
Code Postal ............................... .............................................................. Ville .................................................... ......................................................
Tél portable .............................. .............................................................. .............................................................. ......................................................
E-‐mail .......................................... .............................................................. ............................................................. ......................................................
N° de permis ............................ .............................................................. Date de permis .............................. ......................................................
PILOTE SUPPLEMENTAIRE
Nom et Prénom ....................... .............................................................. .............................................................. ......................................................
N° de permis ............................ .............................................................. Date de permis........................... ...
VOITURE :
Marque ....................................... …….Modèle ...................................... ……………Cylindrée ....................... ......................................................
N° immatriculation ............... .............................................................. ……………Puissance ....................... ......................................................
Poids à vide : ............................ ……
Merci de bien vouloir joindre une photocopie de votre carte grise
N° d'assurance .............................. .............................................................. .............................................................. ......................................................
Une attestation RC Circuit est obligatoire. Merci de joindre une copie de votre RC si vous ne prenez pas
celle proposé ci-‐dessous (page 5).
44 avenue de la Libération -‐ 87000 Limoges
Tél. 06 20 57 24 03 -‐ Email : peyssard.julie@gmail.com
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Journée AVEC
sur
Circuit
Journée de roulage sur le Circuit de M ornay.
TARIFS (TTC)
260 euros
Pilote supplémentaire : 25€ x nbr de pilote
Repas servi au Château de Mornay : 30 € x nbr de pers
Assurance RC Circuit : 13 € x nbr de pers
(obligatoire pilote supplémentaire)
Montant Total en TTC
Merci de nous faire parvenir ce Bulletin d'engagement ainsi que votre aimable règlement
à l'ordre de Paul Petit Racing dans les meilleurs délais.
Aucun remboursement ne sera effectué à moins de 2 semaines de l’évènement.
Attention : Tout bulletin dont le droit d’engagement sera non réglé ou incomplet ne pourra être pris en considération.
RENONCIATION :
Ma signature dégage l'ensemble de la structure du Circuit de Mornay et Paul Petit Racing, de toutes res-‐
ponsabilités, de tout dommage corporel ou matériel que je pourrais subir ou faire subir à d’autres. Je re-‐
nonce également à m on droit à l’image et autorise Paul Petit Racing à utiliser tout cliché photographique
pris lors de cette journée pour ses besoins de communication.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-‐dessus, et déclare avoir pris connaissance du
règlement particulier de cette journée.
Fait le ..........................
Signature
44 avenue de la Libération -‐ 87000 Limoges
Tél. 06 20 57 24 03 -‐ Email : peyssard.julie@gmail.com
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Journée AVEC
sur
Circuit
REGLEMENT
TOUS ECART A CE REGLEMENT ENTRAINERA UNE EXCLUSION
SANS REMBOURSEMENT DU PARTICIPANT.
Ecrire la mention « lu et accepté » le / / 2017. Signature :
44 avenue de la Libération -‐ 87000 Limoges
Tél. 06 20 57 24 03 -‐ Email : peyssard.julie@gmail.com
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Journée AVEC
sur
Circuit
Journée sur le CIRCUIT DE MORNAY
DECLARATION D’ABANDON DE RECOURS
ET DE RENONCIATION
LE (DATE) ...................................... .............................................................. À (LIEU) ............................................ ...........................................................
Lors de cette journée, je serai : ☐ un pilote ☐ un passager ☐ un invité
Nom et Prénom ....................... .............................................................. .............................................................. ...........................................................
Adresse ....................................... .............................................................. .............................................................. ...........................................................
Code Postal ............................... .............................................................. Ville ..................................................... ...........................................................
Tél portable .............................. .............................................................. .............................................................. ...........................................................
Nom du contact d’urgence en cas d’accident : ........................ .............................................................. ...........................................................
Tél portable .............................. .............................................................. .............................................................. ...........................................................
44 avenue de la Libération -‐ 87000 Limoges
Tél. 06 20 57 24 03 -‐ Email : peyssard.julie@gmail.com
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Journée AVEC
sur
Circuit
Journée sur le CIRCUIT DE MORNAY
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION :
Individuelle Accidents Loisir Auto sur Circuit à la Journée
Paul Petit Racing et Gras Savoye vous propose de prendre votre RC Circuit
en remplissant le formulaire ci-dessous.
Ne sont pas compris, les dommages aux véhicules et aux installations de la piste.
Roulage sur la piste en dehors de toute compétition officielle ou non, comportant un classement établi en fonc-‐
tion de l’habileté du conducteur et/ou des performances du véhicule.
Garanties :
Capitaux :
Montant de la prime :
Responsabilité́ Civile des participants
vis-‐à-‐vis des tiers, conformément au
décret 2006-‐554 du 16 mai 2006.
Dommages corporels :
-‐ Décès : 40 000 euros
-‐ Invalidité permanente : 40 000 euros
Auto : 13€ TTC par véhicule et par jour
SO US CRIP TE UR :
Nom et Prénom : .................... .............................................................. .............................................................. .......................................................
Adresse : .................................... .............................................................. .............................................................. .......................................................
Code Postal : ............................ .............................................................. Ville : .................................................. .......................................................
Tél : .............................................. .............................................................. Email : ............................................... .......................................................
Date de naissance : ............... .............................................................. N° de permis : ................................ .......................................................
VÉHICULE :
Marque : .................................... .............................................................. Modèle : ............................................ ………… .........................................
Année de 1ère mise en circulation : .............................................. .............................................................. .......................................................
N° châssis(E sur CG) : ................................................ ......................... .............................................................. .......................................................
N° immatriculation : ............ .............................................................. .............................................................. .......................................................
Date de la journée circuit : .................................................... .......... ..............................................................
Fait à ................................................... Le / / 2017
44 avenue de la Libération -‐ 87000 Limoges
Tél. 06 20 57 24 03 -‐ Email : peyssard.julie@gmail.com
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Journée AVEC
sur
Circuit
INFOS
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
CIRCUIT DE MORNAY :
CHATEAU DE MORNAY
23220 BONNAT
Site Internet : www.circuit-‐mornay.fr
Situé au centre d'un triangle Paris - Lyon - Bordeaux, le domaine de Mornay est
idéalement placé. Limoges et Montluçon disposent d'un aérodrome.
• 350 Km de Lyon (4 heures en voiture)
• 340 Km de Paris (3 heures en TGV)
• 330 Km de Bordeaux (4 heures en voiture)
• 70 Km de Châteauroux (2 heures depuis Paris en TGV)
• 100 Km de Limoges et sa gare TGV
• 75 Km de Montluçon et son aéroport
HOTELS :
DOMAINE DE L’ORANGERIE (2 min du Circuit de Mornay ) :
L'Orangerie, 3 bis, rue de la Paix -‐ 23220 BONNAT (Creuse)
Tél. : 05 55 62 86 86 -‐ reception@hotel-‐lorangerie.fr
Site Internet : www.hotel-‐lorangerie.fr
HÔTEL LES DRYADES GOLF ET SPA RESORT (15 min du Circuit de Mornay) :
28 Rue du Golf, 36160 Pouligny-‐Notre-‐Dame, France
Téléphone: +33 2 54 06 60 60
Site Internet : www.lesdryades.fr
STATION ESSENCE :
(Ouvert 7j/7 )
INTERMARCHE
38 avenue la Marche, Route de Gueret,
44 avenue de la Libération -‐ 87000 Limoges
Tél. 06 20 57 24 03 -‐ Email : peyssard.julie@gmail.com
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