Bulletin d'engagement Circuit de Mornay .pdf



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Journée
sur

Circuit

 
 

AVEC  

 

BULLETIN  D'ENGAGEMENT  CIRCUIT  DE  MORNAY  
DATE DE LA JOURNEE CIRCUIT
☐ 22 AVRIL 2017

 

PILOTE
 

Nom  et  Prénom  .......................    ..............................................................    ..............................................................    ......................................................

 

Adresse  ......................................    ..............................................................    ..............................................................    ......................................................

 

Code  Postal  ...............................    ..............................................................  Ville  ....................................................    ......................................................

 

Tél  portable  ..............................    ..............................................................    ..............................................................    ......................................................

 

E-­‐mail  ..........................................    ..............................................................      .............................................................    ......................................................

 

N°  de  permis  ............................    ..............................................................  Date  de  permis  ..............................    ......................................................

 
PILOTE SUPPLEMENTAIRE
 

Nom  et  Prénom  .......................    ..............................................................    ..............................................................    ......................................................

 

N°  de  permis  ............................    ..............................................................  Date  de  permis...........................  ...    

 
VOITURE :
 

Marque  .......................................  …….Modèle  ......................................  ……………Cylindrée  .......................    ......................................................

 

N°  immatriculation  ...............    ..............................................................  ……………Puissance  .......................    ......................................................

 

Poids  à  vide  :  ............................  ……  

 
Merci  de  bien  vouloir  joindre  une  photocopie  de  votre  carte  grise  

N°  d'assurance  ..............................    ..............................................................    ..............................................................    ......................................................
Une  attestation  RC  Circuit  est  obligatoire.    Merci  de  joindre  une  copie  de  votre  RC  si  vous  ne  prenez  pas  
celle  proposé  ci-­‐dessous  (page  5).  

 

44  avenue  de  la  Libération  -­‐  87000  Limoges    
Tél.  06  20  57  24  03  -­‐  Email  :  peyssard.julie@gmail.com  

 

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Journée AVEC  
sur

Circuit  

Journée de roulage sur le Circuit de M ornay.

TARIFS  (TTC)

260 euros

Pilote  supplémentaire  :  25€  x  nbr  de  pilote  
Repas    servi  au  Château  de  Mornay  :  30  €  x  nbr  de  pers  
Assurance  RC  Circuit  :  13  €  x  nbr  de  pers    
(obligatoire  pilote  supplémentaire)  

Montant Total en TTC  

Merci de nous faire parvenir ce Bulletin d'engagement ainsi que votre aimable règlement
à l'ordre de Paul Petit Racing dans les meilleurs délais.
Aucun remboursement ne sera effectué à moins de 2 semaines de l’évènement.
Attention : Tout bulletin dont le droit d’engagement sera non réglé ou incomplet ne pourra être pris en considération.
 
RENONCIATION  :    
 
Ma  signature  dégage  l'ensemble  de  la  structure  du  Circuit  de  Mornay  et  Paul  Petit  Racing,  de  toutes  res-­‐
ponsabilités,  de  tout  dommage  corporel  ou  matériel  que  je  pourrais  subir  ou  faire  subir  à  d’autres.  Je  re-­‐
nonce  également  à  m on  droit  à  l’image  et  autorise  Paul  Petit  Racing  à  utiliser  tout  cliché  photographique  
pris  lors  de  cette  journée  pour  ses  besoins  de  communication.    
 
Je  certifie  sur  l'honneur  l'exactitude  des  renseignements  ci-­‐dessus,  et  déclare  avoir  pris  connaissance  du  
règlement  particulier  de  cette  journée.  
 
Fait  le  ..........................  
 
Signature  

 

44  avenue  de  la  Libération  -­‐  87000  Limoges    
Tél.  06  20  57  24  03  -­‐  Email  :  peyssard.julie@gmail.com  

 

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1

Journée AVEC  
sur

Circuit  

   

REGLEMENT  

 

TOUS  ECART  A  CE  REGLEMENT  ENTRAINERA  UNE  EXCLUSION  
SANS  REMBOURSEMENT  DU  PARTICIPANT.  
 

Ecrire  la  mention  «  lu  et  accepté  »  le              /              /  2017.                                                  Signature  :  

 

44  avenue  de  la  Libération  -­‐  87000  Limoges    
Tél.  06  20  57  24  03  -­‐  Email  :  peyssard.julie@gmail.com  

 

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Journée AVEC  
sur

Circuit  

Journée  sur  le  CIRCUIT  DE  MORNAY  

DECLARATION  D’ABANDON  DE  RECOURS  
ET  DE  RENONCIATION  

LE  (DATE)    ......................................    ..............................................................  À  (LIEU)  ............................................    ...........................................................

 

 

Lors  de  cette  journée,  je  serai  :    ☐  un  pilote  ☐  un  passager  ☐  un  invité    
 

Nom  et  Prénom  .......................    ..............................................................    ..............................................................    ...........................................................

 

Adresse  .......................................    ..............................................................    ..............................................................    ...........................................................

 

Code  Postal  ...............................    ..............................................................  Ville  .....................................................    ...........................................................

 

Tél  portable  ..............................    ..............................................................    ..............................................................    ...........................................................

 

Nom  du  contact  d’urgence  en  cas  d’accident  :    ........................    ..............................................................    ...........................................................
 

Tél  portable  ..............................    ..............................................................    ..............................................................    ...........................................................

 

 

44  avenue  de  la  Libération  -­‐  87000  Limoges    
Tél.  06  20  57  24  03  -­‐  Email  :  peyssard.julie@gmail.com  

 

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Journée AVEC  
sur

 
 

Circuit  

Journée  sur  le  CIRCUIT  DE  MORNAY  
 

FORMULAIRE  DE  SOUSCRIPTION  :    

Individuelle  Accidents  Loisir  Auto  sur  Circuit  à  la  Journée  
Paul Petit Racing et Gras Savoye vous propose de prendre votre RC Circuit
en remplissant le formulaire ci-dessous.
Ne sont pas compris, les dommages aux véhicules et aux installations de la piste.
 Roulage  sur  la  piste  en  dehors  de  toute  compétition  officielle  ou  non,  comportant  un  classement  établi  en  fonc-­‐
tion  de  l’habileté    du  conducteur  et/ou  des  performances  du  véhicule.  

Garanties :  

Capitaux :  

Montant de la prime :

Responsabilité́  Civile  des  participants  
vis-­‐à-­‐vis  des  tiers,  conformément  au    
décret  2006-­‐554  du  16  mai  2006.  
Dommages  corporels  :  
         -­‐  Décès  :  40  000  euros    
         -­‐  Invalidité  permanente  :  40  000  euros  
Auto  :  13€  TTC  par  véhicule  et  par  jour

SO US CRIP TE UR :
 

Nom  et  Prénom  :    ....................    ..............................................................    ..............................................................    .......................................................

 

Adresse  :    ....................................    ..............................................................    ..............................................................    .......................................................

 

Code  Postal  :    ............................    ..............................................................  Ville  :    ..................................................    .......................................................

 

Tél  :    ..............................................    ..............................................................  Email  :    ...............................................    .......................................................

 

Date  de  naissance  :    ...............    ..............................................................  N°  de  permis  :    ................................    .......................................................

VÉHICULE :
 

Marque  :    ....................................    ..............................................................  Modèle  :    ............................................  …………  .........................................

 

Année  de  1ère  mise  en  circulation  :  ..............................................    ..............................................................    .......................................................

 

N°  châssis(E  sur  CG)  :  ................................................  .........................    ..............................................................    .......................................................

 

N°  immatriculation  :    ............    ..............................................................    ..............................................................    .......................................................

 

Date  de  la  journée  circuit  :  ....................................................    ..........    ..............................................................    

 
Fait  à  ...................................................  Le          /        /  2017                                                                                          

 

44  avenue  de  la  Libération  -­‐  87000  Limoges    
Tél.  06  20  57  24  03  -­‐  Email  :  peyssard.julie@gmail.com  

 

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Journée AVEC  
sur

 

Circuit  

INFOS  

RENSEIGNEMENTS  PRATIQUES  
CIRCUIT DE MORNAY :
 

CHATEAU  DE  MORNAY  
23220  BONNAT  
Site  Internet  :  www.circuit-­‐mornay.fr  
 
Situé au centre d'un triangle Paris - Lyon - Bordeaux, le domaine de Mornay est
idéalement placé. Limoges et Montluçon disposent d'un aérodrome.
 
•  350  Km  de  Lyon  (4  heures  en  voiture)  
•  340  Km  de  Paris  (3  heures  en  TGV)  
•  330  Km  de  Bordeaux  (4  heures  en  voiture)  
•  70  Km  de  Châteauroux  (2  heures  depuis  Paris  en  TGV)  
•  100  Km  de  Limoges  et  sa  gare  TGV  
•  75  Km  de  Montluçon  et  son  aéroport  
 

HOTELS :
 

DOMAINE DE L’ORANGERIE (2 min du Circuit de Mornay ) :
L'Orangerie,  3  bis,  rue  de  la  Paix  -­‐  23220  BONNAT  (Creuse)  
Tél.  :  05  55  62  86  86  -­‐  reception@hotel-­‐lorangerie.fr  
Site  Internet  :  www.hotel-­‐lorangerie.fr  
 

HÔTEL LES DRYADES GOLF ET SPA RESORT (15 min du Circuit de Mornay) :
28  Rue  du  Golf,  36160  Pouligny-­‐Notre-­‐Dame,  France  
Téléphone:  +33  2  54  06  60  60  
Site  Internet  :  www.lesdryades.fr  
 
 

STATION ESSENCE :
(Ouvert  7j/7  )
 

INTERMARCHE
38  avenue  la  Marche,  Route  de  Gueret,  

 

44  avenue  de  la  Libération  -­‐  87000  Limoges    
Tél.  06  20  57  24  03  -­‐  Email  :  peyssard.julie@gmail.com  

 

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