Fiche d'inscription TDS 2017 Public

Fiche d’inscription
TDS 2017
Je souhaite m’inscrire :

EN EQUIPE

OU

EN INDIVIDUEL

Remplir l’encadré correspondant :
INDIVIDUEL :
NOM : …………………………………..

Prénom : ………………………………

Mail : ………………………………………………………..
N° tel : ...... / …… / …… / …… / ……

Date de naissance : ….. / ….. / ……….

EN EQUIPE :
Catégorie : HOMME

FEMME

MIXTE

Nom d’équipe : ……………………………………………….
Composition de l’équipe :
NOM

Prénom

Date de naissance

Discipline (NAP, RB, CAP)

NAP = Nage Avec Palmes ; RB = Rescue-Board ; CAP = Course A Pieds

Tarif
15 € par personne (Total à adresser en 1 ou plusieurs chèques à l’ordre de CFI SNSM ORLEANS). L’inscription
comprend : la participation à l’épreuve, le ravitaillement et le bonnet de l’événement.

Certificat Médical (A joindre à la fiche d’inscription)
Certificat médical de non contre-indications à la pratique de la natation et de la course à pied (de moins
d’un an) OU photocopie de votre licence de triathlon.
Dossier d’inscription à retourner à :
CFI SNSM ORLEANS
TDS 2017
221 BIS, ROUTE DE ST MESMIN
45750 ST P RYVE ST MESMIN