Formulaire demande d'inscription Voyage à l'étranger

COS-ONE
DEMANDE D’INSCRIPTION - VOYAGE A L’ETRANGER

ANNEE : .................................................
Pays

Période
IDENTIFICATION DE L'AGENT

NOM
PRENOM
MATRICULE

CLASSIFICATION

DATE D'EMBAUCHE

DATE DE NAISSANCE

Situation de famille

:

Autres demandeurs

:

POLE / DIRECTION / DIVISION

○ Marié
○ Célibataire
○ Retraité ○ COS ○ CMSS ○ Médecin

TELEPHONE DOMICILE

ADRESSE PERSONNELLE

TELEPHONE MOBILE

N° DU PASSEPORT
DATE D’EXPIRATION

IDENTIFICATION DU CONJOINT:(pour les mariés)
NOM & PRENOM

-

N° DU PASSEPORT (Conjoint) & DATE D’EXPIRATION

PRECEDENT VOYAGE ET DATE
A ................................................ , Le ................................

Signature

Case réservée à la Commission Culture et Loisirs

Case réservée aux membres du Bureau du COS

N.B : Demande à remplir lisiblement et à adresser au COS-ONE, Roches Noires Fax : 05-22-24-26-89 / 05-29-02-03-00