Formulaire Séjour famille à l'Etranger

COS-ONE
Demande de Séjour Famille au :

…………………………………………………………………………………………………………………..

Centre choisi°

Période
IDENTIFICATION DE L'AGENT

NOM
PRENOM
MATRICULE

DATE D'EMBAUCHE

CLASSIFICATION

Situation de famille
Demandeurs

DATE DE NAISSANCE

:

:

POLE / DIRECTION / DIVISION

○Marié

○Actif (Ve)

TELEPHONE DOMICILE

ADRESSE PERSONNELLE

○Célibataire
○Retraité€ ○COS

○CMSS

TELEPHONE MOBILE

N° DU PASSEPORT

DATE D’EXPIRATION

ACCOMPAGNANTS :(indiquez les noms, prénoms, dates de naissance et n° de passeport de tous les accompagnants)
NOM & PRENOM

DEGRE DE
PARENTE

DATE DE
NAISSANCE

N° DU PASSEPORT

A .......................................... , Le .....................................
Signature :

Case réservée à la Commission Culture et Loisirs

Case réservée au Bureau du COS

N.B : La famille ne doit pas dépasser le nombre de personnes mentionnées dans la note d’information
Demande à remplir lisiblement et à adresser au COS/ONE.