Bulletin inscription fournes 2017 2018

MAISON DES JEUNES DE FOURNES-EN-WEPPES
Bulletin d'inscription > septembre 2017 / juin 2018
1ère inscription - Renouvellement (Barrer la mention inutile)

Nom : …...............................................................................................................
Prénom : …...........................................................................................................
Adresse : …..........................................................................................................
….........................................................................................................................
….........................................................................................................................
Tél domicile : ….....................................................................................................
Tél : portable : …...................................................................................................
Mère : …................................................. Père : …..................................................
Adresse mail : …....................................................................................................
Etablissement scolaire et classe : …..........................................................................
Profession de la mère : ….......................................... Téléphone : ….........................
Profession du père : ….............................................. Téléphone : ….........................
Date et lieu de naissance de l'inscrit :.......................................................................
Age au moment de l'inscription : …..........................................................................
Nom et téléphone du médecin traitant :....................................................................
….........................................................................................................................
Allergies particulières : …........................................................................................
Problèmes de santé particuliers : …..........................................................................
Autre personne à contacter en cas d'urgence : ….......................................................
Téléphone : ….......................................................................................................
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Autorisation Parentale
Je soussigné(e).....................................................................................................
autorise mon enfant à participer aux services organisés par la Maison des Jeunes et
laisse les animateurs prendrent toutes les mesures nécessaires en cas d'accident.
Signature

Autorisation du droit à diffuser mon image ou celle de mon enfant sur tous supports
(page facebook « MJC Fournes en Weppes », brochure MJC, article dans le journal,
bulletin municipal...)
Signature