Contrat de Ville programmation 2020 fiche action synthétique

*

CONTRAT DE VILLE
PROGRAMMATION 2020 – FICHE ACTION SYNTHÉTIQUE

Nom de l’association
Action nouvelle ou Action reconduite

 Nouvelle
 Reconduite

Intitulé de l’action
Depuis quand l’action est-elle financée ? Par
qui ?
L’action relève de quel objectif(s) stratégique(s)
du contrat de ville d’agglomération
(cocher l’objectif principal auquel répond l’action et
remplir le tableau joint)


Education

Emploi et Développement
économique

Lien Social, Accès à la Culture et aux
Loisirs

Citoyenneté et Prévention de la
Délinquance

Santé

Cadre de Vie

Axes transversaux (la jeunesse,
l'égalité entre les hommes et les femmes, la
lutte contre les discriminations, la citoyenneté
et les valeurs de la République, la lutte contre
l'illectronisme, la lutte contre l'illettrisme et
l'analphabétisme).

Cohérence de l’action avec le projet territorial
de la commune
Les conditions de réussite de l’action
 Participation des habitants
 L’égalité hommes-femmes
 Diversité et égalité des chances
 La culture comme médium pour atteindre
l’objectif stratégique
 Le sport comme support pour atteindre
l’objectif stratégique
 Gestion urbaine de proximité
Code Siret
Maître d’ouvrage
(qui est responsable de l’action ?)
Lieu de déroulement de l’action
(Structure, adresse, quartier)
Le public visé
1. Le nombre de public ciblé :
2. Les caractéristiques de ce public :
Ex. familles, jeunes, DELD, bénéficiaires du RSA etc.

3. L’origine géographie de ce public :

 Public issus de quartier réglementaire
 Public issus de quartier vécu
 Public issus de quartier en veille
Dates/ durée (en journée, date de démarrage,
date de fin, fréquence)
Objectifs opérationnels de l’action et critères Objectif n° 1 (précis, concret, évaluable) :
d’évaluation (3 maximum)
……………………………………
Critères d’évaluation de cet objectif :
………………………………………………………
Objectif n° 2 (précis, concret, évaluable) :
……………………………………
Critères d’évaluation de cet objectif :
………………………………………………………
Objectif n° 3 (précis, concret, évaluable) :
……………………………………
Critères d’évaluation de cet objectif :
………………………………………………………
Description synthétique de l’action

Acteurs et partenaires associés

Coût total de l’action

Partenaires financiers de l’action identifiés
Crédits spécifiques :
Pour l’Etat :

Seuil minimal fixé à 2000€
Action nouvelle : jusque 80% de participation

Etat
-

Préfecture du Nord :

/…….……..€

Action reconduite : jusque 50% de participation
Dernière année de financement : jusque 30% de participation
NB. : les actions santé ne sont pas financées au-delà de 3 année dans le
cadre des crédits spécifiques « politique ville ».

Région
- Direction :

/ ……..€

Pour la Région :
seuil minimal fixé à 2000€ pour les projets micro-participatifs (type NQE,
FPH)
seuil minimal fixé à 5000€ pour les projets structurants sur les territoires
(type FITA)
entre 30% et 50% de participation … à préciser

Droit commun mobilisé :
- Etat
- Région
- Département du Nord
- ARS
- Pôle emploi :

Etat :
Ministère/Service :
Ministère/Service :

/ …………€
/ …………..€

Région :
Direction :
Direction :

/ ……..€
/ ……..€

Département du Nord : / ……..€
ARS : / ……..€
CAF : / ……..€
Pôle Emploi : / ……..€
Bailleurs sociaux : / ……..€

- EPC :I
- CAF

Cofinancement local
Villes
- Direction :
- Direction :
EPCI
- Direction :
- Direction :

/ ……..€
/ ……..€
/ ……..€
/ ……..€

-

Subvention sollicitée

Synthèse du plan de financement

Etat
crédits
spécifiques
« politique de la ville »
Etat hors crédits « politique de
la ville »
Région crédits spécifiques
« politique de la ville »

€

%

€

%

€

%

Région crédits hors « politique
de la ville »
Département droit commun
mobilisé
Collectivité(s) locale(s)
EPCI
Fonds propres
Contrats Aidés
Autres
Coût total de l’action

€

%

€

%

€
€
€
€
€
€

%
%
%
%
%
100%

Il sera utile aux communes qui font le choix de transmettre la seule partie «fiche de
synthèse» dans un premier temps, de faire un copier-coller de celle-ci ici afin d’en
conserver une mémoire précise qui permettra de compléter ultérieurement, au
besoin, cette partie «CERFA» qui servira à l’examen des projets par les instructeurs

2020 CV
Fiche 1.1 - Présentation de la structure
Cocher la case :
Association

Etablissement
public

Bailleur Social

Collectivité
territoriale

Autre :

Code Siret : …………………………………………………………………………………….………………….

Identification de la structure
Nom :………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse du siège social : ………………………………………………………………………………………...
Code postal : ………… Commune : …………………………………………………………………………….
Téléphone : ………….. Télécopie : ……………………………………………………………………………..
Courriel :……………………………………………………………………………………….……………………
Adresse de correspondance, si différente du siège :………………………………………………………….
Code postal : …………Commune : ……………………………………………………………………………..
La structure est-elle (cocher la case) :

Nationale

Départementale

Régionale

Locale

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure (indiquer le nom complet ne pas utiliser
de sigle) :

…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Votre structure a-t-elle des adhérents personnes morales :
Oui
Non
Lesquelles………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………

Identification du responsable de la structure (le représentant légal : le président
ou autre personne désignée par les statuts
Nom : ………………………………… Prénom : …………………………………………….………………….
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone :…………………………….Courriel : ……………………………………………………………….

Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention
Nom : ………………………………… Prénom : …………………………………………….………………….
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone :…………………………….Courriel : ……………………………………………………………….

Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles la structure
est liée :
...
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………..

6

Fiche 1.2 – Présentation de la structure
Renseignements administratifs et juridiques
Numéro Siret : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture

:

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date de publication de la création au Journal Officiel

: I__I__I__I__I__I__I

Votre structure dispose t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser :
Type d’agrément : ……………………………………………………………………………………………….
Attribué par :………………………………………………………………………………….…………………...
En date du : ……………………………………………………………………………………………………….
Votre structure est-elle reconnue d’utilité publique ?

Oui

Non

Si oui, date de publication au Journal officiel : …………………………………………………………………
Votre structure dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes 1 ?
Oui
Non

Renseignement concernant les ressources humaines
Nombre d’adhérents de la structure au 31 décembre de l’année écoulée : ………………………………..
dont :
Femmes
Hommes

Moyen humain de la structure :
Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non
rémunérée
Volontaire : personne qui s’engage par un contrat sur une certaine durée, son engagement est
exclusif de tout autre activité salarié. Il est couvert par la sécurité sociale et un défraiement du
volontaire est prévu.
Nombre de bénévoles :
Nombre de volontaires :
Nombre total de salariés :
Nombre de salariés en équivalent temps plein
travaillé (ETPT2)
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :………………………………………..……...euros

1

Obligation notamment pour toute association qui reçoit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou
de subventions, conformément à l’article L612-4 du code du commerce ou au décret n°2006-335 du 21 mars
2006.
2
Les ETOT correspondent aux effectifs physique pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un
salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0,8% ETPT, un salarié en
CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspondant à 0,8x3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas prit en
compte

7

Fiche 2 Budget prévisionnel de la structure
Exercice 2015

ou date de début :

Charges
Charges directes
60- Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
61- Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
62- Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Service bancaires, autres
63- Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
64- charges de personnel
Rémunération des personnels
Charges sociales
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion
courante
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotations aux amortissements

Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges
86- Emplois des contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
Total

Montant3

date de fin :
Produits
Ressources directes
70- Vente de produit finis, de
marchandises, prestations
de services

Montant

74- Subventions
d’exploitation4
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Région(s)
Département(s)
Intercommunalité(s) : EPCI5
Commune(s)
Organisme sociaux (détaillé) :
Fonds européens
L’agence de service et de
paiement (ex-CNASEA-emplois
aidés)
Autres établissement publics
Aides privée
75- Autres produits de
gestion courante
Dont cotisations, dont manuels
ou legs
76- Produits financiers
78- Reprises sur
amortissements et
provisions
Charges indirectes

Total des produits
Contributions volontaires6
87- Contributions volontaires
en nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
Total

3

Ne pas indiquer les centimes d’euros
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés
auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun
document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et
collectivités sollicitées.
5
Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre :
communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté urbaine.
6
Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information
(quantitative ou, à
défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements «
hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.
4

8

Fiche 3.1 – Description de l’action
Remplir une fiche par action

Renseignement sur l’action
Intitulé du projet : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….

Identification de la personne chargée de l’action
Nom : ………………………………… Prénom : …………………………………………….………………….
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone :…………………………….Courriel : ……………………………………………………………….
Numéro de l’action (à remplir par le chef de projet) : ……………………………………….……………….
Maître d’ouvrage (qui est responsable de l’action ? ) :
………………………………………………………………………………………………….……………………
Maître d’œuvre (qui met en œuvre l’action ?) :
………………………………………………………………………………………………….……………………
Le chef de projet politique de la ville référent :
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tél. : …………………….. Fax : ………………… Courriel : …………………………………………………...

Présentation de l’action
Description synthétique de l’action :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Objectifs généraux de l’action :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Objectifs opérationnel de l’action : (donner des objectifs concrets, précis, réalistes et évaluables.
Ces objectifs doivent mettre avant la plus value de la politique de la ville)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Comment l’action va-t-elle se dérouler ?

9

Exemple :
- les étapes techniques de l’action sont les suivantes : Ciblage en début d’année scolaire des élèves par les
enseignants / animateurs de l’action d’accompagnement à la scolarité, Courte rencontre parents / animateurs au
préalable de l’entrée dans l’action, 3 interventions (musique, éveil scientifique,…) : voir détail ci-dessous…,
Plusieurs « temps conviviaux » ponctueront l’année pour conforter la relation de confiance, …
- l’animation est assurée par des vacataires recrutés sur entretien (1enseignant, le responsable X) et
l’encadrement de ces animateurs par le responsable municipal jeunesse, l’intervenant musique a pour objectifs …
et utilisera le moyen pédagogique : ZZZ,
- la relation parents / animateurs sera encouragée par des temps conviviaux... , l’association sera vigilante sur…

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Le temps de l’action
Année civile

Année scolaire



Date de mise en œuvre de l’action (début) :……………………………………………………………



Durée prévue (nombre de mois ou d’années) :…………………………………………………………..



L’action s’inscrit-elle dans la durée (précisez la fréquence des actions et si elles ont lieux pendant
ou hors vacances scolaires) ou est-elle ponctuelle (si tel est le cas précisez la date de
réalisation) :

…………………………………………………………………………………………………..
.
…………………………………………………………………………………………………..
.
Besoins et contexte dans lesquels s’inscrit l’action


A quel (s) besoin (s) répond votre action ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………



Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc.) ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………



Comment ce besoin a-t-il été identifié ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

1



Démontrer la pertinence de l’action par rapport aux besoins des populations et quartiers visés

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………


Quelle est la cohérence de l’action avec les objectifs de la cohésion sociale et de l’égalité des
chances ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

L’action s’inscrit-elle dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat,
une orientation régionale, etc.)
Non
Oui
Si oui merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………………………………………………..


Bénéficiaires de l’action


Présentation du public cible : (âge, caractéristiques, formation, origine géographique…)

Exemple : L’action vise à cibler les collégiens (X élèves de 6 e pour la première année) dont les parents ont
manifesté auprès
des enseignants une demande d’appui, en particulier les familles d’origine étrangère résidant sur le quartier et
dont les enfants connaissent des difficultés scolaires

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….


Quels moyens seront utilisés pour sensibiliser le public à l’action ?

Exemple : affichage dans les services publics de proximité, dans les associations de quartier- information aux
gardiens d’immeubles, personnes relais identifiées sur le quartier…

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………………………
 Combien de personnes seront bénéficiaires de l’action ?
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Les bénéficiaires sont-ils parties prenantes, associés à l’action ?
 Les bénéficiaires de l’action sont-ils associés à la définition du projet ?
 Leurs voix sont-elles prises en compte dans le déroulement même du projet et si oui, à
quel moments et comment ? Décrire l’implication concrète des bénéficiaires à chaque
étape (le cas échéant)
 Comment les bénéficiaires peuvent-ils influer sur le projet ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………


1

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Quels impacts concrets sur la vie des habitants sont escomptés ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Partenaires locaux associés à l’action
 Quels sont les partenaires locaux et de terrain avec lesquels vous mènerez l’action ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 Quels sont leurs champs d’intervention et leur degré d’implication dans l’action ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Moyens humain et matériel nécessaire à la mise en œuvre de
l’action
 Descriptif des moyens matériels (locaux, équipements…) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

1

Descriptif des moyens humains : effectifs mobilisés pour l’action (encadrants, formateurs,
professionnels…) et le niveau de qualification de l’encadrement :
Nom et prénom

Fonction

Qualification
professionnelle
(diplôme)

Statut professionnel
ou type de contrat

Personnel mis à
disposition par le
maître d’ouvrage

Personnel mis à
disposition par le
maître d’œuvre (si
différent du maître
d’ouvrage)

Salariés permanents
de l’association
participant à l’action

Intervenants
extérieurs
spécifiquement
recrutés pour le
projet

Signature du maître d’ouvrage :

1

3.2- Budget prévisionnel de l’action
ce budget doit être établi en prenant compte de l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble
des ressources affectées à l’action
Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraire de prestataires,
déplacement, salaires, etc.) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………


 Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarif modulés, barème, prix unique, etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée
(exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc. ) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………


Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de
l’action subventionnées7 ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………


 Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

7

Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de
personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité
n’est possible que si l’association dispose d’une information quantitative et valorisable sur ces contributions
volontaires que de méthodes d’enregistrement fiables.

1

Fiche 3.2 – Budget prévisionnel de l’action
Le total des charges doit être égal au total des produits
Le budget de l’action doit être :
- détaillé : vous ferez bien apparaître les différentes dépenses et recettes. Pour les actions sollicitant
plus de 15 000€, une description poste par poste est demandée.
- équilibré : le total des dépenses doit être égal au total des recettes, hors contrats aidés et en total
doit faire apparaître la contrepartie locale des financements Politique de la Ville (Ville ou
intercommunalité) doit respecter la parité Politique de la Ville, c’est-à-dire : (ligne Etat) = (ligne Ville
ou intercommunalité)

DEPENSES
CHARGES
I. Charges directes affectées à
l’action
60 – Achat
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels,
Charges sociales,
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion
courante
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
I. Charges indirectes affectées à
l’action
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges
86- Emplois des contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL

RECETTES
Montant (2)

PRODUITS
I. Ressources directes
affectées à l’action
70 – Vente de produits finis,
prestations de services,
marchandises

Montant (2)

74- Subventions
d’exploitation(1)
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
- Crédits spécifiques PV
- Droit commun (préciser le
service )
Région(s):
- Crédits spécifiques PV
- Département(s):
Commune(s):
- Crédits spécifiques PV
Organismes sociaux ( à
détailler):
Fonds européens
CNASEA (emploi aidés)
Autres aides, dons ou
subventions affectées
75 - Autres produits de
gestion courante
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur
amortissements et provisions
I. Ressources indirectes
affectées à l’action

Total des produits
87 - Contributions volontaires
en nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL

1

L’association sollicite une subvention de

€

NE PAS INDIQUER LES CENTIMES

Etat descriptif et estimatif des frais de personnel pour les intervenants
extérieurs spécifiquement recrutés pour la réalisation de l’action

Nom - prénom - fonction

coût horaire
(a)

nombre d’heures
(b)

coût total
(a x b)

coût total prévisionnel des intervenants extérieurs recrutés spécifiquement pour la réalisation
de l’action

€

(pas de centimes)
Signature du maître d’ouvrage :

Etat descriptif et estimatif des frais relatifs au personnel de la structure
participant à l’action
1

Chaque poste doit être justifié, notamment ceux dont le coût est supérieur à
1.500 € :

Nom - prénom - fonction

coût horaire
(a)

nombre
d’heures
(b)

Nombre
d’ETP

coût total
(a x b)

€
coût total prévisionnel des personnels de la structure participant à l’action

(pas de centimes)
Signature du maître d’ouvrage :

1

Etat descriptif et estimatif des dépenses relatives à l’achat de matériel
type de matériel

coût unitaire
(a)

quantité
(b)

coût total
(a x b)

(1) coût total prévisionnel de l’achat de matériel (TTC)

€

(2) coût total prévisionnel de l’achat de matériel (HT)
(matériel pour lequel le maître d’ouvrage récupère la TVA)

€
€

total (1)+(2)
(pas de centimes)
Signature du maître d’ouvrage

1

:

Etat descriptif et estimatif des dépenses relatives aux autres charges

nature de la dépense

coût unitaire
(a)

quantité
(b)

coût total
(a x b)

coût total prévisionnel des autres charges (TTC)
coût total prévisionnel des autres charges (HT)
(matériel pour lequel le maître d’ouvrage récupère la TVA)

€

total (1)+(2)
(pas de centimes)

1

Fiche 5 – Dispositif d’évaluation


Comment envisagez-vous le suivi de l’action ?

Exemple : Un Comité de gestion du chantier école, un Comité de suivi des publics également, un Comité de
Pilotage de l’action a été mis en place. Chaque instance associera des représentants des bénéficiaires de
l’action…

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………


Quels indicateurs (qualitatifs/quantitatifs) sont prévus et quels éléments doivent-ils
traduire ?

1)
2)
3)
4)
5)



Comment seront-ils renseignés ?

Exemple : Enquête réalisée par le Comité de rédaction : association de parents d’élèves, enseignants du Collège,
animation : équipe Politique de la Ville et coordonnateur REP,…
Analyse des fiches d’inscriptions.

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Fiche 6 – Déclaration sur l’honneur
2

Attention : cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou
renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée.
Si le signataire n’est pas le représentant légal de la structure, joindre le pouvoir lui permettant
d’engager celle-ci .
Je soussigné(e), (nom et prénom) ………………………………………………………………
Représentant(e) légal(e) de la structure ………………………………………………………..
certifie que la structure est régulièrement déclarée
certifie que la structure est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales
ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble
des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du
budget par les instances statutaires ;
demande une subvention de :

………euros de crédits de l’Etat
………euros de la Ville de …….
……… euros de l’EPCI
……. euros du Conseil Général du Nord
……. euros de la Région Nord – Pas-de-Calais

précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de la
structure :
Nom du titulaire du compte :………………………………………………………………..
Banque………………………………………………………………………………………
Domiciliation :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Code Banque

Code guichet

Numéro de compte

Clé RIB

Fait, le ………………………….. à …………………………………………………………….
Signature en bleu

Attention : toute fausse déclaration est passible de peine d’emprisonnement et d’amendes prévus par
les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du services ou de l’Etablissement auprès
duquel vous avez déposé votre dossier.

2

Fiche bilan d’activité intermédiaire
de l’action 2014
Important : Cette fiche est à joindre à la demande de subvention
CV 2015 pour les actions reconduites
Intitulé de l’action

Nom de l’association

Code Siret
Maître d’ouvrage (qui est responsable de l’action ?)

Localisation de l’action (adresse, quartier, impact géographique)

Date de démarrage de l’action
Date de fin de l’action

2

Réalisation de l’action : l’action a-t-elle été conforme au projet initial ? Sinon, quelles
différences ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
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

 Quels ont été les effets non prévus du projet ?
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 Quels enseignements en tirez-vous ?
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 Public prévu :
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 Public réalisé :
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

Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics) ?

2

Territoire
prioritaire

Estimation du nombre de bénéficiaire par tranche d’âge et par sexe
- de 6 ans
6-11 ans 12-16 ans 17-25
+
+65 ans
ans
de 25 ans
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M

Total
par sexe

Total

2

To

Compte rendu financier intermédiaire de
Période du 01.01.2014 au .. /.. /2014
CHARGES
I. Charges directes affectées à
l’action
60 – Achat
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Divers
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels,
Charges sociales,
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion
courante
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
I. Charges indirectes affectées à
l’action
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges
86- Emplois des contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens
et prestations
Personnel bénévole
TOTAL

prévision

réalisation

%

PRODUITS

prévisio
n

I. Ressources directes
affectées à l’action
70 – Vente de produits finis,
prestations de services,
marchandises
74- Subventions d’exploitation8
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
- Crédits spécifiques PV
- Droit Commun
- Région(s)
- Département(s):
Intercommunalité(s) : EPCI9
Commune(s):
- Crédits spécifiques PV
Organismes sociaux ( à
détailler):
Fonds européens
CNASEA (emploi aidés)
Autres aides, dons ou
subventions affectées
75 - Autres produits de gestion
courante
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur
amortissements et provisions
I. Ressources indirectes
affectées à l’action

Total des produits
87 - Contributions volontaires
en nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL

La subvention de ………… ……euros représente………………….% du total des produits :
(montant attribué/total des produits)  100.
8

l’attention du demandeur est appelé sur le fait que les indicateurs sur les financements demandés
auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun
document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et
collectivités sollicitées.
9
Catégorie d’établissement publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre :
communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté urbaine.

2

réalisatio

Signature

2