autorisationdesoins20182019

AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT

Je soussigné (NOM, prénom, qualité),
___________________________________________________________________________
en cas d’accident de (NOM, prénom du licencié)
___________________________________________________________________________
autorise par la présente :
-

tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire
le responsable de l’association, du Comité ou de la FFR :
- à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en
établissement de soins
- à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue
des parents ou du représentant légal du mineur
Fait à :
Le :

Signatures

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Coordonnées de la personne à joindre en cas d’accident :
NOM : ______________________________________________________________________
Prénom : __________________________________ Qualité : __________________________
Téléphone (portable et fixe si possible) : __________________________________________
__________________________________________________________________________________

Coordonnées du médecin traitant :
NOM et Prénom : _____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Téléphone : _________________________________________________________________