FORMULAIRE INSCRIPTION A LA DEMI PENSION

LYCEE LANGEVIN WALLON
126 avenue Roger Salengro
94507 CHAMPIGNY SUR MARNE
Tel : 01.48.81.28.33

ANNEE SCOLAIRE 2019/2020
CARTE N°

INSCRIPTION ET REINSCRIPTION OBLIGATOIRES
A LA DEMI-PENSION
FICHE A REMETTRE AU SERVICE RESTAURATION
LES ELEVES DEJA INSCRITS DEVRONT OBLIGATOIREMENT SE REINSCRIRE ET SE PRESENTER AVEC
LEUR ANCIENNE CARTE.
LES NOUVEAUX ELEVES DEVRONT VERSER 5.40 € POUR L’ACHAT DE LA CARTE.

LIBRE ACCES OU TICKET 20 REPAS RECHARGEABLE
TARIFICATION MODULABLE EN FONCTION DU QUOTIENT FAMILIAL (QF)

Tranche QF*

A
<183

B
<353

C
<518

D
<689

E
<874

F
<1078

G
<1333

H
<1689

I
<2388

J
>2388

Tarifs unitaires

1.52€

1.72€

1.92€

2.13€

2.33€

2.53€

2.73€

3.04€

3.54€

4.05€

30.40€

34.40€

38.40€

42.60€

46.60€

50.60€

54.60€

60.80€

70.80€

81.00€

À cocher
TARIFS 20 repas

Paiement à joindre obligatoirement à la fiche d’inscription à l’ordre de l’Agent Comptable du Lycée Langevin
Wallon de Champigny/Marne.
Pièces à joindre :
Attestation de paiement QF de la CAF
OU : Attestation restauration scolaire région ou photocopie avis d’imposition
2018 des revenus 2017 + photocopie livret de famille + photocopie de
l’attestation des prestations familiales du dernier mois.
NOM ET PRENOM DE L’ELEVE ________________________
DATE DE NAISSANCE
____________________________
BOURSIER
:

CLASSE 2019/2020________
OUI 

NON 

Tous les élèves sont priés de déposer un relevé d’identité bancaire (RIB) au nom
du Responsable légal au Service Restauration (pour le paiement de la bourse et
d'éventuels remboursements : stages, trop perçus…).
NOM ET PRENOM DU PERE : ___________________________
NOM ET PRENOM DE LA MERE : __________________________
AUTRE RESPONSABLE LEGAL : NOM ET PRENOM __________________________________
Adresse domicile_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tel. Portable / Domicile : _________________________ Tel. Travail : ______________________
IMPORTANT : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT REJETE.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la demi-pension joint au règlement intérieur.
Date :

Signature Obligatoire :
Père

:

Mère

:

Responsable légal

: