FORMULAIRE INSCRIPTION A LA DEMI PENSION .pdf
Nom original: FORMULAIRE INSCRIPTION A LA DEMI-PENSION.pdf
Titre: LYCEE LANGEVIN WALLON
Auteur: win98
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LYCEE LANGEVIN WALLON
126 avenue Roger Salengro
94507 CHAMPIGNY SUR MARNE
Tel : 01.48.81.28.33
ANNEE SCOLAIRE 2019/2020
CARTE N°
INSCRIPTION ET REINSCRIPTION OBLIGATOIRES
A LA DEMI-PENSION
FICHE A REMETTRE AU SERVICE RESTAURATION
LES ELEVES DEJA INSCRITS DEVRONT OBLIGATOIREMENT SE REINSCRIRE ET SE PRESENTER AVEC
LEUR ANCIENNE CARTE.
LES NOUVEAUX ELEVES DEVRONT VERSER 5.40 € POUR L’ACHAT DE LA CARTE.
LIBRE ACCES OU TICKET 20 REPAS RECHARGEABLE
TARIFICATION MODULABLE EN FONCTION DU QUOTIENT FAMILIAL (QF)
Tranche QF*
A
<183
B
<353
C
<518
D
<689
E
<874
F
<1078
G
<1333
H
<1689
I
<2388
J
>2388
Tarifs unitaires
1.52€
1.72€
1.92€
2.13€
2.33€
2.53€
2.73€
3.04€
3.54€
4.05€
30.40€
34.40€
38.40€
42.60€
46.60€
50.60€
54.60€
60.80€
70.80€
81.00€
À cocher
TARIFS 20 repas
Paiement à joindre obligatoirement à la fiche d’inscription à l’ordre de l’Agent Comptable du Lycée Langevin
Wallon de Champigny/Marne.
Pièces à joindre :
Attestation de paiement QF de la CAF
OU : Attestation restauration scolaire région ou photocopie avis d’imposition
2018 des revenus 2017 + photocopie livret de famille + photocopie de
l’attestation des prestations familiales du dernier mois.
NOM ET PRENOM DE L’ELEVE ________________________
DATE DE NAISSANCE
____________________________
BOURSIER
:
CLASSE 2019/2020________
OUI
NON
Tous les élèves sont priés de déposer un relevé d’identité bancaire (RIB) au nom
du Responsable légal au Service Restauration (pour le paiement de la bourse et
d'éventuels remboursements : stages, trop perçus…).
NOM ET PRENOM DU PERE : ___________________________
NOM ET PRENOM DE LA MERE : __________________________
AUTRE RESPONSABLE LEGAL : NOM ET PRENOM __________________________________
Adresse domicile_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tel. Portable / Domicile : _________________________ Tel. Travail : ______________________
IMPORTANT : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT REJETE.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la demi-pension joint au règlement intérieur.
Date :
Signature Obligatoire :
Père
:
Mère
:
Responsable légal
:
