Inscription 2020

ème
2ème
Rassemblement Autottiki

2°
2° Encuentro
Encuentro Autottiki
Autottiki // 11stst Autottiki
Autottiki Meeting
Meeting

Saint Jean de Luz - 16 - 17 Mai 2020
Bulletin d’inscription
Hoja inscripcion - Registration Form

Nom / Apellido / Name :
Prénom / Nombre / First name :
Voiture / Coche / Car :
Modéle / Modelo / Model :
Année : Año / Year :
Immatriculation / Matricula / License plate :
Merci de joindre une photo de votre voiture. Por favor enviar una foto del coche en color. Please send a full colour photo of the car.
Conducteur /Conductor / Driver :
Accompagnant / Acompañante / Accompanying :
-1:
-2:
-3:
Adresse / Direccion / Adress :
Rue / Calle / Street :
Code Postal / Codigo postal / Zip :
Ville / Ciudad / City :
Pays / Pais / Country :
Téléphone / Telefono / Phone :
email :

Observations particulières / Observaciones / Specific comments :

Coût de l’inscription / Coste Inscripción / Registration Fees:
(Sans hebergement / Sin hotel / without hotel).

Inclus / Incluy / Including :

Inscription au rassemblement / Derechos del encuentro / Meeting rights
Repas du Samedi Midi / Comida del sabado / Saturday lunch
Repas du Samedi soir / Cena del Sabado / Saturday evening meal
Repas du Dimanche Midi / Comida del domingo / Sunday lunch

Conducteur : 100 € + Passagers :

x 95 € =

Jusqu’au 15 Mars 2020:
Hasta el 15 de Marzo
Until March 15
100 € Conducteur +
95€ X Passager
A partir du 16 Mars:
From March 16th
Desde el 16 de marzo
105 € Conducteur +
100 € X Passager

Dat limite d’inscription /Fecha limite de inscripcion / Registration before 30 Avril 2020
Paiement : Chèque à l’ordre de «Club Autottiki» ou virement / transferencia / transfer
CREDIT MUTUEL 64500 CIBOURE (BIC CMCIFR2A) - Iban : FR76 1027 8022 8800 0202 2550 187 Club Autottiki

Réservé aux véhicules qui correspondent à la définition du Club : Véhicule à moteur de moins de 500
cm3 (ou puissance électrique équivalente), trois ou quatre roues, moins de quatre portes et construit avant
1982. L’organisation étudiera au cas par cas les demandes spécifiques.
Signature / Firma / Sign :

Club Autottiki
Voiturettes, Microcars, Motocars

CHAQUE TOUR DE ROUE EST UNE VICTOIRE !

360, Vieille route d’Espagne - 64122 URRUGNE - FRANCE
+ 33 (0)6 08 57 98 10
Mail : club.autottiki@orange.fr - www.autottiki.fr
Association régie par la loi de 1901 - N° RNA : W641006243