Haut de France Grand électeur Acte de candidature 2020

Candidature à un poste de Grand électeur
Au Comité Régional Handisport des Hauts de France
A retourner par e-mail avant le 8 septembre 2020
à hautsdefrance@handisport.org

POSTE SOUHAITE:
Titulaire

Suppléant

merci de rayer la mention inutile

Fiche d’identité
Nom :

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

Date de Naissance :

Ville :

Pays :

Nationalité :
Situation de famille :
Situation professionnelle :
Téléphone :

Courriel :

1

célibataire
salariée

mariée
retraitée

Mobile :

autre :
pensionnée

autre (à préciser) :

Scolarité et Diplômes obtenus (plus haut niveau) :
Intitulé du diplôme

Année d’obtention

Distinctions obtenues (Ordre National de Mérite, Légion d’Honneur, Médaille Jeunesse et
Sport, Mérite Fédéral) (plus haut niveau) :
Intitulé de la distinction

Date de remise

Titre(s) sportif(s) obtenu(s) (plus haut niveau) :
Titre

N° de licence handisport saison 2019/2020 :
N° de licence handisport saison 2020/2021 (si déjà créée) :
Responsabilités au sein d’Handisport (actuelles et passées) :

Avez-vous eu d’autres responsabilités et lesquelles ?

2

Discipline

Dans d’autres associations ou fédérations et lesquelles ?

Pourquoi êtes-vous candidat au poste de Grand électeur de la région des Hauts de France ?

Quelle fonction, dans quel secteur, quelle responsabilité aimeriez-vous y exercer ?

Niveau de langue (y compris langue des signes) :
Langues

Scolaire

Maitrisé

Courant

Quelle serait votre disponibilité en semaine ?
Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Nombre approximatif d’heures par semaine :
Combien de week-end par an ?
Observations particulières :

Fait à

, le

3

/

/ 2020

Signature

Dimanche