3 notice individuelle de renseignements new (2)

DRH / Pôle de gestion Administrative et financière des Personnels
Administration Générale 1er étage
Campus de Fouillole – BP 250- 97157 Pointe-à-Pitre Cédex

NOTICE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS
IDENTITE
Nom de famille………………………………………………………………………………………….
Nom d’usage …………………………………………………………………………………………..
Prénoms ………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :………………………………Lieu de naissance :……….………………….…
N° sécurité sociale…………………………………………………………………………………......
Nationalité :.................................................................................................................................
Si naturalisé, date de naturalisation :…………………………………………………………………
Pour les étrangers, numéro de la carte de travail :…………………………….Délivrée le :……………………………
Par quel organisme :…………………………………………………………………………………………………………

Adresse personnelle ………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………..Ville ………………………………………………………………………
Tél fixe : …………………......................Tél portable :………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………………………….
En cas d’accident, coordonnées de la personne à prévenir………………………………………..
Tél :…………………………………………………………
Mutuelle : M.G.E.N

M.A.G.E

SITUATION FAMILIALE
Célibataire : ……………………
Concubinage : ……………………
Marié(e), depuis le : ……………………
Pacsé(e), depuis le : ……………………
Séparé(e) : ……………………
Divorcé(e), depuis le : ……………………
Veuf(ve), depuis le : ……………………

Autre

CONJOINT
Nom :……………………………………….…….
Prénom :…………………………………….……
Profession :…………………………...…….……
Adresse de son employeur :………
………………………….……
……………………………...…….……...…….……
……………………………………
ENFANTS

Nombre d’enfant(s) : …………………… Nombre d’enfant(s) à charge : ……………………
Noms

Prénoms

Date de naissance

Situation *

*Scolarisé, Etudes supérieures, Apprentissage, Salarié, Invalide…

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SITUATION MILITAIRE (justificatif à fournir)
 Accompli

 Exempté

Réformé

Sous les drapeaux

Aucune situation

Période militaire du ………………………. au …………………………..
Journée d’appel à la défense faite le : ……………………….
Types de services :  Coopération
 Engagé volontaire
 Objecteur de conscience
 Service civil
 Service national actif
 Volontaire aide technique
 Volontaire formation info
 Période guerre
Affecté défense :

 oui

 non

 sans objet

DIPLOMES (justificatif à fournir)
Nature et spécialité des diplômes

Année

Lieu

Titulaire
oui ou non

CONGES OBTENUS (justificatif à fournir)
Du

Au

Nature du congé
(congé parental, disponibilité, détachement, formation…)

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SERVICES ANTERIEURS ou ACTUELS
DANS LE SECTEUR PUBLIC (justificatif à fournir)
Du

Au

Nom et adresse de
l’employeur

En qualité de

Quotité
de
travail

Titulaire
/ Non
titulaire

DANS LE SECTEUR PRIVE (justificatif à fournir)
Du

Au

Nom et adresse de
l’employeur

En qualité de

Quotité de
travail

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DOCUMENTS A FOURNIR
 Dans tous les cas :

 la notice individuelle complétée, datée et signée
 copie de votre pièce d’identité valide
 Relevé d’Identité Bancaire avec mention du code BIC et IBAN
 photocopie de votre attestation de sécurité sociale et/ou mutuelle
 copie de vos diplômes
 copie de votre notification de numéro Education nationale NUMEN (si vous êtes déjà en sa possession)
 Selon votre situation :
 Si vous êtes agent titulaire, stagiaire, contractuel

 copie du dernier arrêté de classement si vous venez d’une autre administration
Soit 1 déclaration sur l’honneur certifiant que l’intéressé n’a jamais exercé d’activité salarié dans le
secteur public
soit 1 certificat de cessation de paiement du dernier employeur dans le secteur public


Si vous êtes étudiant

 copie de la carte étudiante


Si vous êtes de nationalité étrangère hors CEE

 copie de la carte de séjour
 copie d’autorisation de travail


Si vous avez un ou plusieurs enfants

 copie intégrale du livret de famille
 certificat de scolarité pour chaque enfant scolarisé de + de 16 ans et de - de 20 ans
 attestation de l’employeur du conjoint ou ex conjoint certifiant que celui-ci ne perçoit pas le supplément
familial de traitement

 copie de l’acte confiant la garde des enfants, en cas de divorce
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE

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