UE 2.11.S3 Insulines et anti diabétiques oraux .pdf
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Nom original: UE 2.11.S3 - Insulines et anti-diabétiques oraux.pdf
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Sciences biologiques et médicales
Unité d enseignement 2.11
Pharmacologie et thérapeu2ques:
Insulines et an2-‐diabé2ques oraux
Dr LLORET-‐LINARES Célia
Service de médecine interne A
Hôpital Lariboisière
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
Célia LLORET LINARES
ObjecIfs généraux de l enseignement
• 2 heures de cours magistral
• ObjecIfs: repérer les familles
thérapeuIques, leurs moyens
d acIon, leurs interacIons
• Expliciter les risques et dangers des
interacIons médicamenteuses
• Citer les précauIons de la
médicaIon pour des populaIons
spécifiques
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
Célia LLORET LINARES
• EvaluaIon: écrite
• ExacItude des connaissances
• compréhension des mécanismes
Pré requis
• Connaître
• le métabolisme glucidique
• La physiopahtologie du
diabète
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
Célia LLORET LINARES
• les complicaIons du
diabète
• Les foncIons du pancréas
Plan du cours
• IntroducIon/rappels
• Epidémiologie
• DéfiniIons: diabètes, glucides et insuline
• ThérapeuIques du diabète: Incontournables mesures associées
• Exemples
• Insuline et diabète de type I
• IndicaIons
• ObjecIfs
• L injecIon: où, comment , précauIons
• Surveillance
• Bénéfices, risques
• EducaIon thérapeuIque
• Retour sur exemple
• La pompe à insuline
Plan du cours
• Diabète de type II et traitements
• Insuline:IndicaIons et principes, risques
• Rappel physiopathologique
• Les médicaments: mode d acIon, effet, tolérance, contre
indicaIons
• Les inhibiteurs des α glucosidases
• Les biguanides
• Les sulfamides
• Les glinides
• Les nouveaux anIdiabéIques oraux
• exemples
Diabète: épidémiologie, France
• En 2007, en France
• Prévalence = 3,95 %
• soit 2,5 millions de personnes.
•
•
•
•
0-‐44 ans (0,4 %),
45-‐64 ans (5,8 %)
65-‐74 ans (13,3 %)
75 ans et plus (13,4 %)
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Célia LLORET LINARES
• Prévalences les plus fortes
• =régions d outre-‐mer :
– La Réunion (7,8 %),
– Guadeloupe (7,3 %)
– et MarInique (6,8 %)
• En métropole
– Quart nord-‐est
– Seine-‐Saint-‐Denis
– zones de plus fortes
prévalences (5,1 %).
BEH 2007
Diabète: épidémiologie, l avenir!
6.3% de la population!
Estimation du nombre de personnes
diabétiques (Millions)
Dans le monde en 2030…
Groupes d âge
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
Célia LLORET LINARES
Wild, Diabetes care, 2004
Physiologie normale:
L insuline est fabriquée par
le pancréas en foncIon des
élévaIons de la glycémie
Circula2on sanguine
vaisseaux
INSULINE
Ilots de Langerhans: cellules β
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
Célia LLORET LINARES
Diabète: définiIons
•
•
•
•
Défaut d u2lisa2on et de régula2on de l énergie du corps
Par déficience
ou
Résistance à l insuline
• Eléva2on du taux de sucre sanguin
§ La glycémie à jeûn est ≥ 1.26 g/l à 2 reprises
§ La glycémie (à jeûn ou non) est ≥ 2g/l + symptômes
§ Hyperglycémie provoquée par voie orale à 2 h: glycémie>2g
• Risque de complica2ons mul2ples et à une mortalité précoce.
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
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Diabète: définiIons
• Diabète de type 1.
• Déficit total ou presque total en insuline naturelle suite à la destrucIon
de certaines cellules du pancréas (cellules B des îlots de Langherans). LE
TRAITEMENT EST L INSULINE!!!!
• Diabète de type 2.
• Produc2on d insuline par le pancréas inadaptée aux besoins de
l organisme.
• résistance à l acIon de l insuline favorisée par les Issus adipeux. DE
NOMBREUX TRAITEMENTS!!!!
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ThérapeuIque du diabéIque:
les mesures incontournables associées
•
•
•
•
•
•
DéfiniIon d objecIf glycémique
EducaIon thérapeuIque et conduites à tenir
Surveillance régulière
AlimentaIon et acIvité physique
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires associés
SouIen psychologique
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Exemple de Mme D, 45 ans, type 2
• DéfiniIon d objecIf glycémique: NORMOGLYCEMIE, car elle est jeune!
• EducaIon thérapeuIque: votre maladie, les mesures, l observance
thérapeuIque… ELLE DEVIENT ACTRICE DANS SA PRISE EN CHARGE
• Surveillance régulière;
– QUOTIDIENNE le + souvent
– Chez le médecin tous les trois mois
• AlimentaIon et acIvité physique:
– Réduire le risque cardiovasculaire
– Limiter l uIlisaIon des médicaments
• Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires associés
• Arrêter de fumer est une priorité! Surveiller le cholestérol etc…
• SouIen psychologique
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Exemple de MarIn, 9 ans, type 1
• DéfiniIon d objecIf glycémique: NORMOGLYCEMIE, car il est jeune!
• EducaIon thérapeuIque: les parents et l enfant, l école, la prévision des
accidents… COMPTER SUR TOUT LE MONDE
• Surveillance régulière;
– QUOTIDIENNE +++
– Chez le médecin tous les trois mois
• AlimentaIon et acIvité physique:
– CanIne, goûters habituels et anniversaires
– Encadrement des acIvités sporIves
• Eviter les facteurs de risque associés
• SouIen psychologique
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Exemple de Mr P, 70 ans, cancer du pancréas
• DéfiniIon d objecIf glycémique: INTERMEDIAIRE, Avenir sombre
• EducaIon thérapeuIque: non la priorité, savoir limiter les incidents gênants
• Surveillance régulière
– QUOTIDIENNE pour adapter le traitement (souvent de l insuline)
– Chez le médecin en foncIon du contexte
• AlimentaIon et acIvité physique:
– Qu il mange tout ce qu il souhaite, nous ferons le reste…..
• facteurs de risque cardiovasculaires …
• Arrêter de fumer …
• SouIen psychologique bien sûr, PRIORITAIRE
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Insuline et diabète de type I
IndicaIons
ObjecIfs
L injecIon: où, comment , précauIons
Surveillance
Bénéfices, risques
EducaIon thérapeuIque
Retour sur exemple
Insuline: les indicaIons
• LE traitement du diabète de type 1
= carence totale en insuline
• Le traitement du diabète de type 2
=carence relaIve en insuline
– Après échec des autres anIdiabéIques
– En cas de contre indicaIon aux autres traitements
– Souvent nécessaires car le diabète évolue
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INSULINE
Insuline: ObjecIfs
• MIMER LA SECRETION PHYSIOLOGIQUE
D INSULINE
• À chaque élévaIon de la glycémie: la
sécréIon d insuline est sImulée
• + une sécréIon conInue d insuline
existe
=besoins de base de l organisme
Mot d ordre: l imprégnaIon en insuline d un diabète de type 1 doit être constante,
L insuline ne doit être arrêtée sous aucun principe++++++
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Insuline: ouIls
• Les ouIls actuels:
• L insuline sous cutanée
• La pompe à insuline
•
•
•
•
Un jour peut être:
L insuline inhalée
La greffe d îlots de Langerhans
Le Pancréas arIficiel
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Insuline: ouIls
• Selon leur rapidité de passage dans la circulaIon sanguine ainsi que de
leur durée d acIon.
• Insulines ultra-‐rapides rapide :
• passent très rapidement dans la circulaIon sanguine, dès la cinquième
minute après l injecIon
• Durée d acIon = 2 et 3 heures
• Insulines d acIon rapide (6 à 8 heures) :
• passent dans le sang après 30 minutes
• Durée d acIon = 6 à 8 heures
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Insuline: ouIls
• Insulines d acIon intermédiaire
• passent dans le sang après 30 minutes
• permeuent de maintenir le pic d insuline nécessaire au moment des
repas ainsi que l insuline nécessaire en dehors des repas.
• Durée d acIon = 10 à 18 heures.
• Insulines d acIon lente
• Durée d acIon = environ 24 heures
• Les autres insulines :
– Des insulines intermédiaires et lentes
– Des mélanges d insulines rapide ou ultra-‐rapide et intermédiaire
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INSULINES ULTRA LENTES
16 à 24H
Lantus (glargine)
Levemir (detemir)
INSULINE LENTES
12H
Insulatard
Umuline NPH
INSULINES RAPIDES
4-‐5H
Actrapid
INSULINES ULTRARAPIDES
2-‐3H
Humalog
Novorapid
Apidra
MELANGES
RAPIDE LENTE
ULTRARAPIDE LENTE
Les mélanges: parIe d ultrarapide
+insuline intermédiaire
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Novomix 30, 50
Humalog mix 25, 50, 75
Insuline: où injecter?
• Les bras (Ierce personne souvent), le ventre, les cuisses, les fesses (sans
pli) sont les zones les plus conseillées
• Nb: dans l abdomen passe plus rapidement que celle injectée dans le bras
et les cuisses
• Eviter certaines zones : autour du nombril, près des genoux ….
• Éviter d injecter dans une zone qui va être soumise à une acIvité
physique
• Garder la même zone d injecIon pour chaque moment de la journée en
évitant de piquer au même endroit
– Par exemple : le maIn dans l abdomen, le midi dans les bras, le soir
dans les cuisses ou les fesses
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Insuline: où injecter?
• Modifier la zone d injecIon régulièrement
• Éviter les lipo-‐dystrophies, provoquées par la répéIIon des injecIons
répétées au même endroit
• Savoir observer et palper les zones d injecIon pour les repérer
• DefiniIon lipodystrophie
• Réduc&on locale du &ssu graisseux sous-‐cutané dans les régions qui ont
été le siège d'injec&ons répétées d'insuline.
• boursouflures de la peau entraînant une mauvaise résorp&on de l insuline
et un déséquilibre du diabète.
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Insuline: comment injecter?
• Se laver les mains avant une injecIon est une règle
fondamentale. Une bonne hygiène, avec de l eau et du
savon, est suffisante.
• L alcool n est pas toujours nécessaire, sauf dans certaines
situaIons
• Eviter les endroits où sont présents des cicatrices, des plaques
d eczéma, une infecIon …
• Eviter les injecIons dans les lipo-‐dystrophies, anomalies des
Issus sous cutanés, provoquées par des injecIons répétées
d insuline au même endroit.
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Insuline: comment injecter?
• Changer d aiguille à chaque injecIon
• Purger
• Jeter l aiguille après injecIon
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Insuline: avec quels ouIls injecter?
• Aiguilles: 8mm pour la plupart des adultes (sinon 6 et 10
existent)
• 12mm si adiposité
• 5mm chez l enfant
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Insuline: avec quels ouIls injecter?
• Exemples: cartouches-‐stylos rechargeables ou stylos pré
remplis
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Insuline, principes de conservaIon
• Plus l insuline est conservée à une température élevée et plus elle est
absorbée rapidement.
• Garder le flacon d insuline uIlisée chaque jour à la température ambiante
• Ne pas garder un flacon ou stylo ouvert plus d un mois
• Les stocks sont conservés avant leur uIlisaIon au réfrigérateur
• Éviter de laisser les flacons au soleil.
Le froid et le gel détruisent l acIon de l insuline.
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Insuline et surveillance
• Avoir des informaIons sur l état de la glycémie entre deux prises de sang
(HbA1C)
• Vérifier l influence des repas et de l alimentaIon sur le niveau de la
glycémie
• Modifier certaines praIques alimentaires ayant une influence négaIve sur
la glycémie.
• Surveiller l influence de l acIvité sporIve sur la glycémie
• Pouvoir adapter son traitement
• Prévenir l appariIon d hypoglycémie ou d acidocétose
• Adapter son traitement, notamment ses doses d insuline afin d avoir un
bon équilibre de la glycémie
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• Il est indispensable de tenir un carnet d auto surveillance afin de mieux
surveiller l évoluIon de la glycémie au cours :
– Des repas ; Des sorIes ; Des écarts alimentaires ;Des loisirs ; Du sport
– De certaines maladies, comme une infecIon par exemple.
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Insuline et surveillance
•
•
•
Le rythme des contrôles glycémiques, leur fréquence ainsi que leurs horaires, est déterminé
par le diabétologue.
Les objecIfs glycémiques seront également décidés par le diabétologue
Chaque personne diabéIque est différente et il n existe pas de schéma type de surveillance
valable pour tous les diabéIques. Seul le médecin prendra la décision de rythme.
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Insuline et surveillance
• Le prélèvement de la gouue de sang peut provoquer une légère douleur
• plusieurs variétés d auto-‐piqueurs munies d une lanceue à usage unique
pour chaque contrôle, permeuant en général de régler la profondeur de la
piqure
• Il est conseillé de piquer sur le côté du doigt, dernière phalange d un des
trois derniers doigts par exemple.
• Ne pas uIliser d alcool ou de produit désinfectant
• Se laver les mains
• S essuyer le bout du doigt
• Changer d autopiqueur une fois par an
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Insuline et surveillance
•
•
•
•
Vérifier que le lecteur soit bien réglé
Vérifier que les baueries ne sont pas usées
Vérifier l état de propreté de l appareil
Le temps de réacIon est indiqué par le fabricant quelque soit la marque
de la bandeleue
• Ne pas toucher la bandeleue sur sa parIe réacIve, ce qui pourrait fausser
le résultat
• Vérifiez les dates d expiraIon des bandeleues
• Ne pas uIliser les bandeleues d un flacon qui a été ouvert au-‐delà de 3
mois
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Insuline, les bénéfices
• Éviter les complicaIons aigues: acido cétose
• RéducIon de la fréquence des complicaIons/ l aggravaIon:
– RéInopathie: En prévenIon primaire 76%, secondaire 54%,
– Micro albuminurie 54%
– Neuropathie 60%
• Traitement intensif (3-‐4 injecIons) versus convenIonnel (2 injecIons)
(étude UKPDS):
– AmélioraIon des chiffres glycémiques moyens
– RéducIon des complicaIons à long terme du diabète
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Insuline, les bénéfices
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
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Insuline, les bénéfices
augmenta(on de l'incidence des complica(ons liées au diabète, quelles qu'elles soient,
exprimée en événements par 1000 pa(ents-‐années (E/1000 PA), en fonc(on de l' HbA1c
(up-‐dated HbA1c), au cours de l'UKPDS.
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Insuline, les risques
• DIABETE BIEN EQUILIBRE: en praIque:
–
–
–
–
–
–
Glycémie<50-‐60mg/dL 10% temps
2 hypoglycémies par semaine
1 hypoglycémie sévère par an
Hypoglycémies sévères et coma, HospitalisaIons pour hypoglycémie
prise de poids: 4,6 Kg de + que le ut convenIonnel
Anomalies métaboliques liées au poids
• 2-‐4% des décès chez les DT1 seraient auribués aux hypoglycémies
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Célia LLORET LINARES
Diabetes Care,juin 2003. Cryer
Insuline: éducaIon thérapeuIque associée
•
•
•
•
•
Choix du stylo ou seringue
ApprenIssage gestes techniques
PrescripIon, changement aiguilles
ÉliminaIon matériel
ÉvaluaIon des compétences du malade
• Conduite à tenir en cas d hypoglycémie, en cas
d hyperglycémie
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Physiologie normale:
L insuline est fabriquée par
le pancréas en foncIon des
élévaIons de la glycémie
Circula2on sanguine
vaisseaux
INSULINE
Ilots de Langerhans: cellules β
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Exemple de MarIn, 9 ans, type 1
• DéfiniIon d objecIf glycémique: NORMOGLYCEMIE, car il est jeune!
• EducaIon thérapeuIque: les parents et l enfant, l école, la prévision des
accidents… COMPTER SUR TOUT LE MONDE
• Surveillance régulière;
– QUOTIDIENNE +++
– Chez le médecin tous les trois mois
• AlimentaIon et acIvité physique:
– CanIne, goûters habituels et anniversaires
– Encadrement des acIvités sporIves
• Eviter les facteurs de risque associés
• SouIen psychologique
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Schéma moderne: schéma dit « basal bolus »
• Bolus d'insuline rapide injectés avant
chaque repas (au moins 3 par jour)
• Insulinothérapie de base
– injecIon d'insuline semi-‐retard
– ou insuline retard maIn et soir ou
seulement le soir (lantus, detemir)
• Au total: 0.7-‐0.9 UI/kg
• 2/3 insuline basale
• 1/3 insuline ultrarapide divisée sur les 3
repas
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
Célia LLORET LINARES
reveil
10h
12h
16h
19h
22h
1er avril 1
1.6
1
1.4
2.6
1.8
2avril
1.4
0.8
1.2
3
1.5
1.2
Nos objecIfs de normoglycémie: 0.8-‐1.2 à jeun; 1.2-‐1.8 en post prandial
AlimentaIon stable sur les deux journées
Doses: lantus: 10 unités le soir
Novorapid: 3-‐3-‐3
Cherchez l erreur!
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
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reveil
10h
12h
16h
19h
22h
1er avril 1
1.6
1
1.4
2.6
1.8
2avril
1.4
0.8
1.2
3
1.5
1.2
Nos objecIfs de normoglycémie: 0.8-‐1.2 à jeun; 1.2-‐1.8 en post prandial
AlimentaIon stable sur les deux journées
Doses: lantus: 10 unités le soir
Novorapid: 3-‐3-‐3
Goûter contenant des glucides non prévu?
Cherchez l erreur!
A organiser désormais!
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reveil
10h
12h
16h
19h
22h
1er avril 1.6
1.4
1.6
1.4
1.6
1.8
2avril
1.3
1.6
1.3
1.7
1.8
1.6
Nos objecIfs de normoglycémie: 0.8-‐1.2 à jeun; 1.2-‐1.8 en post prandial
AlimentaIon stable sur les deux journées
Doses: lantus: 10 unités le soir
Novorapid: 3-‐3-‐3
Cherchez l erreur!
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
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reveil
10h
12h
16h
19h
22h
1er avril 1.6
1.4
1.6
1.4
1.6
1.8
2avril
1.3
1.6
1.3
1.7
1.8
1.6
Nos objecIfs de normoglycémie: 0.8-‐1.2 à jeun; 1.2-‐1.8 en post prandial
AlimentaIon stable sur les deux journées
Doses: lantus: 10 unités le soir
Novorapid: 3-‐3-‐3
Cherchez l erreur!
Toutes les glycémies à jeun sont élevées:
Problème concernant la BASALE+++
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Une pompe à insuline
• AdministraIon en conInu d insuline adaptée aux besoins de la personne
diabéIque= QuanIté d insuline nécessaire à l organisme permeuant de
maintenir une glycémie de base en dehors des repas.
• Des doses supplémentaires peuvent être délivrées en foncIon des repas
consommé à l aide d une télécommande
• La pompe est un peIt appareil que toute personne diabéIque peut uIliser
• Il est porté en permanence
• Il est relié à un cathéter placé sous la peau, qui doit être changé régulièrement
• Une peIte pompe délivre un taux constant d insuline à l aide d un peIt tube en
plasIque fixé sous la peau au niveau de l abdomen
• La pompe est acIvée 24 heures sur 24, 7 jours par semaine
• Elle permet de régler le débit d insuline heure par heure
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• HospitalisaIon afin d iniIer le paIent à ceue technologie
• UIlisable par les enfants, femmes enceintes
• L insuline ultra-‐rapide est le plus souvent uIlisée avec la majorité des
pompes
• Les doses sont adaptées de la même manière qu avec des injecIons : le
diabéIque doit connaître la quanIté d insuline dont il a besoin.
• Des contrôles réguliers de la glycémie
sont nécessaires, de la même manière
qu avec des injecIons.
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
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Diabète de type II et traitements
Insuline:IndicaIons et principes, risques
Rappel physiopathologique
Les médicaments: mode d acIon, effet, tolérance, contre indicaIons
Les inhibiteurs des a glucosidases
Les biguanides
Les sulfamides
Les glinides
Les nouveaux anIdiabéIques oraux
Diabète de type II et insuline: indicaIons
• DécompensaIon diabéIque aigue (acido cétose ou
hyperosmolaire)
• Contre indicaIons aux anIdiabéIques oraux
• ObjecIfs glycémiques non aueints sous traitement oral
maximal bien conduit
• InfecIons intercurrentes et corIcothérapie responsables
d une déséquilibre important du diabète
• Période péri opératoire
• Périodes aigue d un infarctus du myocarde
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Diabète de type II et insuline: principes
• Les principes de l insulinothérapie/ l éducaIon sont les
mêmes que le diabète de type 1
• MAIS
• Ils peuvent garder des anIdiabéIques oraux associés
• La sécréIon d insuline est longtemps maintenue mais surtout
INSUFFISANTE pour une normo glycémie
• Les doses d insuline sont souvent plus importantes
• Car les paIents sont dits INSULINORESISTANTS
IFSI semestre 3: Thérapeu2que: ADO et insuline.
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