UE 2.11.S3 Specificites des medicaments chez les personnes agees.

Spécificités
des médicaments chez les
personnes âgées
UE 2.11. S3. Cours n°10
Élodie FAYE, interne en pharmacie
Hôpital Lariboisière-APHP

1

PLAN










INTRODUCTION
Chapitre 1 : Le sujet âgé
Chapitre 2 : Le risque de iatrogénie
Chapitre 3 : Adaptation des posologies
Chapitre 4 : Médicaments inappropriés
Chapitre 5 : Problème d’administration des
médicaments avec les tbles de la déglutition
CONCLUSION
2

INTRODUCTION


Définition de la personne âgée (PA)


Définition OMS




Définition HAS en 2005




Sujet de 65 ans et plus

Sujet de plus de 75 ans OU de plus de 65 ans
polypathologique

Vieillissement de la population française




Aujourd'hui les personnes de plus de 65 ans constituent 16,6 %
de la population française
Ce vieillissement est du à :



L’augmentation de l’espérance de vie
Progrès de la médecine
3

INTRODUCTION


Consommations de la PA










Les plus de 65 ans consomment 39 % des
médicaments (mdts) prescrits en ville
La polymédication est très fréquente chez la PA
La polymédication de la PA n’est que le reflet de sa
polypathologie
Les effets indésirables médicamenteux sont deux fois
plus fréquents en moyenne après 65 ans
10 à 20 % de ces effets indésirables conduisent à une
hospitalisation
4

INTRODUCTION


Pathologies liées à l’âge


Pathologies neurodégénératives









Maladie de Parkinson
Démences dont la maladie d’Alzheimer

Maladies cardio-vasculaires
Syndromes dépressifs

Ces pathologies ont une incidence en
progression
5

INTRODUCTION


Conséquences :






Les modifications physiologiques rencontrées chez la
PA favorisent la survenue d’effets indésirables (EI)
médicamenteux
Ces EI s’expriment chez la PA d’une manière plus
fréquente et plus grave
Prise en charge des PA représente un enjeu majeur
de santé publique

6

CHAPITRE 1 : LA PERSONNE
AGEE


EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR
L’ORGANISME


Le vieillissement s’accompagne d’une diminution
des capacités fonctionnelles de l’organisme



1) Effet sur le système cardiovasculaire




Remplissage du cœur plus difficile
Diminution de la compliance artérielle
Tout ceci entraine une augmentation des valeurs de la
pression artérielle chez le sujet âgé
7

CHAPITRE 1 : LA PERSONNE
AGEE


2) Effets sur l’appareil digestif




Diminution de la masse et du débit hépatiques d’où
une clairance métabolique qui peut être diminuée
pour certains médicaments

3) Effets sur l’ appareil urinaire




Diminution du débit de filtration glomérulaire
(DFG) et des capacités d’élimination du rein
La clairance de la créatinine diminue

8

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE




Iatrogénie : du grec iatros (médecin) et genos (origine, cause) =>
qui est engendré par le médecin
La iatrogénèse médicamenteuse constitue un problème de santé
publique, tout particulièrement d’actualité chez les PA

ORIGINE DE LA
IATROGÉNIE

PRODUIT

ORGANISATION
(CIRCUIT DU
MEDICAMENT)

PATIENT

TYPE DE IATROGÉNIE

Iatropathologie médicamenteuse :
- Effets indésirables (1 seul médicament)
- Interactions médicamenteuses (plusieurs médicaments)
Erreurs médicamenteuses = erreurs au sein du circuit du médicament :
- Erreur de prescription
- Erreur de préparation et de reconstitution
- Erreur de dispensation
- Erreur d’administration
- Erreur au niveau de l’Information et de l’éducation du patient
- Erreur au niveau du suivi thérapeutique
Erreurs dues à l’observance
Erreurs provoquées par l’automédication

9

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE
Principaux facteurs de risque à prendre
en compte
1) Âge du patient
 2) Contexte socio-environnemental
 3) Mauvaise utilisation des médicaments
 4) Les médicaments eux-mêmes


10

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE


1) Facteurs de risques liés à l’âge




Conséquence sur l’action et l’administration des
médicaments
a) Conséquences du vieillissement sur l’ACTION des
médicaments
=> PARAMETRES PHARMACOCINETIQUES (PK) :




La réduction de la fonction rénale est la plus importante : la
posologie des mdts à élimination rénale doit dont être adaptée
au DFG
L’hypoprotidémie et l’hémoconcentration chez les patients
dénutris : risque de surdosage des mdts fortement liés aux
protéines plasmatiques
11

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE
La perte ostéo-musculaire et le gain adipeux : les
volumes de distributions sont modifiés. Les
médicaments lipophiles sont stockés puis relargués
 La modification de la perméabilité de la barrière
hémato-encéphalique : + grande sensibilité aux
médicaments agissant au niveau du système nerveux
central
=> PARAMETRES PHARMACODYNAMIQUES (PD)
 Vieillissement du cœur : plus grande sensibilité à
certains mdts
 Fragilité osseuse : surveiller le risque d’hypotension
orthostatique afin d'éviter les chutes et les fractures


12

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE


b) Conséquences du vieillissement sur
l’ADMINISTRATION des médicaments

Plusieurs facteurs du vieillissement interférent avec
l’administration des médicaments :
 Réduction des capacités physiques
 Troubles de la déglutition
 Pathologie de la mémoire
=> Quand les problèmes de mémoire et donc de mauvaise
observance apparaissent, la seule solution est la prise contrôlée
par un tiers
13

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE


2) Facteurs de risques sociaux et environnementaux




Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et
le suivi thérapeutique :
 Isolement social/géographique
 Dépendance

3) Facteurs de risques liés à une mauvaise utilisation
des médicaments





Prescription inadaptée
Information insuffisante du patient et de son entourage
Automédication inappropriée
Mauvaise observance du traitement

14

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE


4) Facteurs de risques liés aux médicaments




L’évaluation du profil de sécurité d’emploi des
nouveaux mdts chez les PA ne concerne le plus
souvent que des effectifs réduits
Les EI sont favorisés par la polymédication

C’est la prise en compte de l’ensemble de ces
facteurs de risque au moment de l’instauration, de
la surveillance ou de la poursuite d’un traitement
qui permettra de diminuer la survenue
d’événements indésirables
15

CHAPITRE 2 : LA IATROGENIE
MEDICAMENTEUSE
RECOMMANDATIONS GENERALES


Un bilan clinique et biologique doivent être
réalisés régulièrement chez toute PA
polymédiquée (fonction rénale +++)

Surveillance CLINIQUE
- Poids
- Pression artérielle (recherche d’HO)
- Fréquence cardiaque

Surveillance BIOLOGIQUE
- Iono sanguin (recherche d’une
dyskaliémie)
- Créatininémie
- Clairance de la créatininémie

16

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE
A) Pourquoi adapter la posologie chez la PA ?


Rappel : modifications PK chez la PA :


Absorption




Distribution





Modification du Vd selon la solubilité
Augmentation de la fraction libre des mdts

Métabolisme




Peu de modifications

Diminution du métabolisme hépatique

Élimination


Diminution de l’élimination rénale +++

17

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


Exemple d’augmentation de la fraction active
des mdts et par conséquence allongement de
la demi-vie
Fonction rénale
normale

IR sévère

Digoxine

36 - 44 h

80 – 120 h

Tobramycine

2,5 h

27 – 60 h

Fluconazole

22 – 36 h

98 h

Atenolol

6–9h

15 – 35 h

Captopril

2h

21h – 32 h
18

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE
B) Adaptation de posologie chez l’IR : étapes
1/ Connaître le médicament


Sa pharmacocinétique







Importance de l’EPPH
Les voies de métabolisation
Importance de la LPP et du Vd
Les voies d’élimination

Sa pharmacodynamie



Index thérapeutique étroit ?
Néphrotoxicité ?

19

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE
2/ Evaluer le degré d’insuffisance rénale


Rappel sur l’évaluation de la fonction
rénale




Ne doit pas se faire sur la valeur de la
créatininémie
Il est préférable d'utiliser des formules
d'estimation du DFG

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


Estimation du DFG (2 formules) :


L’évaluation du DFG par le calcul de la clairance de la
créatinine (Cl creat) peut être réalisé à l’aide de 2
formules :



Formule de Cockcroft & Gault




Chez les PA (surtout > 65 ans) => sous-estime la
fonction rénale

Formule MDRD



Il est préférable d'utiliser cette formule chez la PA
Avantage => ne prend pas en compte le poids
21

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


L'estimation du DFG permet de classer les
patients
Clairance de la créatinine

Fonction rénale

90 à 140 mL/min

Normale

60 à 89 mL/min

IR légère

30 à 59 mL/min

IR modérée

15 à 29 mL/min

IR sévère

< 15 mL/min

IR terminale
22

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE
3/ Suivi pharmacologique thérapeutique




Concentrations plasmatiques pas toujours
corrélées à la gravité clinique d’un
surdosage
C’est une aide pour l’adaptation de
posologie, pour évaluer l’élimination après
administration
23

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE
C) Insuffisance rénale et PA
 L’IRC concerne entre 7 et 55 % des plus de
60 ans, selon les pays
 En France, incidence annuelle : 400 cas pour
mille habitants chez les plus de 65 ans
 L‘IRC est fréquente et grave chez les
personnes âgées
 75 % des mdts ont une excrétion/élimination
rénale majoritaire ou importante
24

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


IRC et médicaments
% des médicaments pour lesquels l’excrétion
urinaire est majoritaire

Antibactériens

87 %

Antiviraux

65 %

Neurologie

57 %

Anticancéreux

55 %

Antifongiques et antiparasitaires

48 %
25

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE
D) Adaptation de la posologie : comment fait-on ?
 3 méthodes :





Méthode de la dose : la dose unitaire
Méthode de l’intervalle : l’intervalle entre 2
administrations
Méthode mixte : la dose unitaire ET l’intervalle
entre 2 administrations

26

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


Méthode de la DOSE



Diminuer la dose d’entretien
Garder le même intervalle que chez le sujet non IR

27

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


Méthode de l’INTERVALLE



Modifier l’intervalle entre les doses
Garder la même dose d’entretien que chez le sujet non IR

28

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


Méthode MIXTE



Combinaison des 2 méthodes
Meilleure adaptation chez l’IR sévère


Ex : Digoxine => 0,125 mg tous les 2 jours chez l’IR
sévère, alors que chez le sujet normal : 0,25
mg/jour

29

CHAPITRE 3 : L’ADAPTATION
POSOLOGIQUE


Determination de la dose à administrer







Tables (faite par les HUG) : donne la fraction
d’élimination extrarénale du mdt (Q0)
Graphique : normogramme de Dettli
Combinaison Q0/Normogramme/Cl creat (CG)
permet de trouver sur le graphique un facteur de
correction Q
Q permet d’adapter la dose chez l’IR :




Dose normale x Q

Q permet d’adapter l’intervalle chez l’IR :


Intervalle normal / Q

30

CHAPITRE 4 : Médicaments
inappropriés chez les PA






Mdts dont le rapport bénéfice/risque est
défavorable ou qui ont une efficacité douteuse
Consensus d’experts => nouvelle liste de
médicaments potentiellement inappropriés aux
PA de 75 ans ou plus
Mdts de cette liste => à éviter chez les PA mais
peuvent être prescrits dans un contexte clinique
particulier
31

CHAPITRE 4 : Médicaments
inappropriés chez les PA
1) Mdts avec un rapport B/R défavorable
 Antalgiques




Indométacine, Phénylbutazone =>

des EI

Mdts à propriétés anticholinergiques


Adep imipraminiques, NL (Phénothiazines), AH1
(alimémazine), antispasmodiques à propriétés
anticholinergiques (oxybutinine…)

32

CHAPITRE 4 : Médicaments
inappropriés chez les PA


Anxyiolytiques/hypnotiques




Antihypertenseurs




D’action centrale (clonidine), IC (nifédipine) => effet
sédatif, hTA, sd dépressif

Antiarythmiques




Bzd et apparentés à longue t1/2 (bromazépam,
diazépam…) => risque d’EI (somnolence…)

Digoxine => + sensible à son action

Antiagrégant plaquettaire


Ticlopidine => EI hémato et hépatiques sévères

33

CHAPITRE 4 : Médicaments
inappropriés chez les PA


Médicaments gastro-intestinaux




Cimétidine => confusion, plus d’IAM ; laxatifs
stimulants (bisacodyl…) => irritation colique ++

Hypoglycémiants


Sulfamides à longue durée d’action (Carbutamide…)
=> hypoglycémie prolongée

34

CHAPITRE 4 : Médicaments
inappropriés chez les PA
2) Mdts à efficacité discutable chez la PA


Vasodilatateurs cérébraux


Dihydroergotoxine… => efficacité non clairement
démontrée avec risque d’HO et chutes

3) Mdts à rapport B/R défavorable ET à activité
discutable


Anxiolytiques, hypnotiques




Bzd et apparentés à t1/2 courte et à ½ dose

Mdts gastro-intestinaux


Méprobamate ; à propriétés antocholinergiques
(scopolamine) => somnolence, confusion

35

CHAPITRE 4 : Médicaments
inappropriés chez les PA


Antiagrégant plaquettaire




Dipyridamole => moins efficace que l’aspirine et
risque d’HO par effet VD

Antimicrobien


Nitrofurantoïne => apparition de résistance en
emploi prolongé

Source :
M.-L. Laroche a, F. Bouthier b, L. Merle a, J.-P. Charmes. Médicaments potentiellement inappropriés aux
personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française. La Revue de Médecine
Interne, Volume 30, Issue 7, July 2009, Pages 592-601.
36
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition


Troubles de la déglutition chez la PA





Une modification de la galénique du ttt est
souvent nécessaire






Fréquents
Etiologies multiples

Piler un comprimé
Ouvrir une gélule

Cette modification peut comporter certains
risques
37

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition
Pourquoi broyer, couper les comprimés ?
Pourquoi ouvrir une capsule ou une gélule ?








Troubles de déglutition => fausse route ++
Troubles psycho-comportementaux
Goût désagréable
Taille du comprimé
Sonde naso-gastrique
38

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition
On ne doit PAS écraser ni ouvrir les formes :
 Gastro-résistantes sauf certaines gélules à LP
contenant des micro-granules gastrorésistants => on peut les ouvrir et vider le
contenu sans l’écraser dans une compote
(Loxen® LP, DiffuK®…)
 À libération modifiée (LP, retard, OROS, LM)
mais certaines techniques permettent de
couper les cps, mais pas de les écraser
(Diamicron® LM)
39

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition


Index thérapeutique étroit (Digoxine, AVK…)




Perte minime de substance active lors de l’écrasement =>
répercussions cliniques

Contenant des principes actifs irritants ou toxiques
(anticancéreux : Xéloda®…)


Agressifs pour les muqueuses et l’œsophage

 Mdts au mauvais goût





Eviter d’écraser ces cps, d’ouvrir ces gélules
Si nécessaire => mélanger à de la compote pour atténuer
leur mauvais goût

Contenant des principes actifs sensibles à la lumière


Si nécessaire : écraser et administrer rapidement + ne pas40
conserver les comprimés pilés

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition


Recommandations générales








Toute modification d’un mdt engage la responsabilité
de l’infirmier(e) car non autorisée par le fabricant
Avant d’administrer une forme orale solide chez un
patient présentant une dysphagie, l’infirmièr(e) doit en
informer le médecin
Premier réflexe médecin => rechercher une autre
forme galénique ou un équivalent thérapeutique
Si aucune autre solution n’est trouvée, il peut
autoriser l’infirmière à piler un comprimé ou ouvrir une
gélule en l’absence de contre-indication
41

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition


Alternatives per os :
Formes liquides
 Poudres en sachet
 Formes orodispersibles
 Cp sublinguaux




Autres alternatives de voie
Formes injectables
 Dispositifs transcutanés
 Suppositoires


42

CHAPITRE 5 : Mdts et troubles
de la déglutition


En ce qui concerne l’écrasement des cps :



La plupart des cps simples ou pelliculés sont
écrasables
Précautions particulières :




Piler les mdts dans un écrase pilule patient unique
Après chaque écrasement, laver soigneusement
l’écrase pilule
Gants et si possible masque pour la personne qui
broie les cps

CONCLUSION











PA : personne fragile, plus à risque d’effet
iatrogène
Surveillance étroite de ces patients
Mesure de la clairance de la creat
Se poser la question de l’adaptation de la
posologie
Vigilance sur les mdts inappropriés
Vigilance sur les troubles de la déglutition et le
risque de fausse route
Se poser la question de l’écrasement des cps et
l’ouverture des gélules