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DÉCIDER

Thérapie familiale :
restaurer l’alliance
parents-enfants
Objectif : Orienter un jeune
et sa famille vers la thérapie
adéquate.
Un adolescent perturbé
est souvent le symptôme
d’une famille en crise ;
une prise en charge globale
et parfaitement acceptée est
un sérieux garant de guérison.
es thérapies familiales ont émergé aux États-Unis
dans les années 1950 ; elles n’ont cessé de se développer et de s’enrichir depuis. Si, classiquement,
on distingue deux grands courants théoriques
– les thérapies reposant sur les théories systémiques
et celles s’inspirant des conceptions psychanalytiques –, ces dernières années un troisième courant
tend à se développer : les thérapies à modèle cognitif.
Les psychiatres (en particulier les pédopsychiatres)
sont souvent amenés à rencontrer les familles de leurs
patients. Cependant, il faut bien distinguer les entretiens familiaux des thérapies familiales qui font appel
à des références théoriques précises.
Les thérapies familiales * produisent de nombreux
effets sur le fonctionnement familial : amélioration
de la communication, réorganisation des mythes et
des coalitions, modification des alliances, meilleur
contrôle de la violence, meilleure différenciation des
sous-systèmes et réinscription dans la filiation généalogique, meilleure connaissance de la famille par ellemême et possibilité d’autonomisation de certains
membres [1].Leurs indications sont nombreuses,mais
les troubles de l’adolescence semblent particulièrement pouvoir en bénéficier. En effet, cette période de
la vie représente une menace potentielle pour la cohésion du groupe familial et le maintien du mythe qui
l’organise puisqu’il s’agit de la seconde phase de « séparation-individuation » qui aboutit à l’autonomisation
d’un membre de la famille.

L

* Du fait de la diversité des cadres et référents théoriques, nous parlons des « thérapies familiales » dans leur ensemble et non d’une forme
particulière de thérapie familiale.

Choix des modèles [2, 3]
Thérapie systémique…

Les familles sont souvent adressées par des équipes de
soins psychiatriques (équipes de secteur, services de
psychiatrie infanto-juvénile),des intervenants médicosociaux mais aussi par des médecins généralistes qui
ont l’avantage de connaître la famille dans son
ensemble et sont bien investis par les adolescents.

Par Christine
Germain,
hôpital CorentinCelton, service
de psychiatrie,
92130 Issyles-Moulineaux.

La famille est un système ouvert. Elle est traversée par
des informations venant de l’extérieur. Dans ce système auto-organisé, le comportement de chaque
membre influence celui de tous les autres. Ce système
répond au principe de l’homéostasie. Les symptômes
du patient viennent sauver ce système lorsque des
forces le déstabilisent. Dans de nombreuses familles,

UN PEU D’HISTOIRE
Les pionniers

C’est en 1950, notamment avec Wayne et Bowen, que le mouvement des
thérapies familiales émerge aux États-Unis, s’intéressant en premier lieu
aux familles de schizophrènes [3, 4]. Freud avait déjà ouvert la voie par
sa compréhension psychodynamique des troubles psychiques et par l’importance qu’il portait aux liens familiaux pour l’individu.
Les systémiciens
Initié par Bateson (1956) [5], la théorie systémique considère la famille
comme un système en équilibre, répondant aux principes de l’homéostasie.La thérapie familiale est une tentative d’introduire un changement
dans un système figé (travaux de l’école de Palo Alto,mais aussi de Watzlawick, Haley, Minuchin, Whitaker…).
Le courant européen
Après les mouvements « antipsychiatriques » des années 1970, les premières équipes de thérapeutes familiaux européens se constituent.
Mara Selvini Palazzoli fonde le Centre d’études de la famille de Milan en
1976 [6] ; avec ses collaborateurs (Prata,Boscolo…),elle s’intéresse principalement aux familles d’anorexiques et de schizophrènes [7].
L’école de Rome avec Andolfi [8] apporte un autre éclairage en s’attachant au rôle essentiel du superviseur comme meneur de la séance.
Un nouveau courant
Un nouveau courant cognitivo-comportemental s’intéresse désormais
aux familles à « haut niveau d’expression émotionnelle ».

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LA THÉRAPIE FAMILIALE EN 4 POINTS
Qui adresse la famille ?
Tout intervenant « travaillant » avec une famille : psychiatres,psychologues,
médecins généralistes, assistantes sociales, éducateurs…
Où les patients peuvent-ils consulter ?
Centres publics : centres médico-psychologiques de secteurs psychiatriques.
Centres agréés : consultation gratuite.
Centres privés : associations de thérapie familiale, consultations payantes
– 500 à 800 F en moyenne par séance – partiellement remboursées si une
feuille de soins est délivrée.
Où se former ?
La formation est assurée le plus souvent par des associations privées animées par des équipes de thérapeutes confirmés ; un enseignement universitaire est aussi dispensé par certaines universités.Elle se déroule en 2 phases :
– une phase théorique de 2 à 3 ans ;
– une phase de supervision de durée variable en fonction de la pratique de
chaque thérapeute.
Où obtenir des renseignements ?
Dans l’annuaire de la Société française de thérapie familiale : SFTF, 65,
avenue Gambetta, 75020 Paris. Tél. : 04 46 36 43 45.

AUTRES
INDICATIONS :
– difficultés
scolaires :
échec et phobie
scolaires ;
– délinquance
juvénile ;
– problèmes
médico-légaux
(maltraitance,
inceste).

on retrouve un mythe familial : système de croyances
partagées, le plus souvent implicites, influençant les
règles de fonctionnement de la famille. Il s’agit d’un
mécanisme fondamental de régulation homéostatique. Certains mythes restent fonctionnels sur plusieurs générations.Les secrets et mythes familiaux ont
tendance à rigidifier le système.
Un cadre fixé dès la 1re séance. Le plus souvent, la
consultation a lieu dans une salle dite de « thérapie »
où prennent place la famille et 1 ou 2 thérapeutes (un
« couple » de thérapeutes favorise les identifications).
Le travail s’effectue en cothérapie : cette 1re salle est
séparée d’une 2e dite de « supervision », où se tiennent le ou les superviseurs, les 2 salles étant séparées
par un miroir sans tain. La famille est informée de ce
dispositif dès le début. Un enregistrement vidéo permet de travailler sur les séances entre deux consultations. Ce cadre, très élaboré, se justifie par la difficulté
de ce type de travail : si le thérapeute est mis en difficulté car immergé dans les interactions familiales, le
superviseur peut dépister des modes de communication pathologiques ou des systèmes d’alliance. Les
impressions du superviseur sont alors transmises à la
famille en interrompant la séance (sur son initiative
ou celle du thérapeute).
Des séances mensuelles d’une heure. Il est essentiel
que toute la famille (c’est-à-dire toutes les personnes
vivant sous le même toit) soit présente lors de la 1re
séance.Une absence de l’un des membres de la famille
est considérée comme une résistance de l’ensemble
du système.S’il s’agit de familles recomposées ou éclatées, les présences souhaitées, discutées en 1re séance,
peuvent varier au cours de la thérapie. Sa durée est
fonction des problèmes rencontrés.
… ou d’inspiration analytique

Moins bien codifiées que les thérapies systémiques,elles
s’intéressent également à la notion de mythe familial.
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À l’adolescence, les notions de « séparation-individuation » et d’identification projective sont au centre
des prises en charge.Ici,les séances sont longues et espacées. Plusieurs thérapeutes travaillent ensemble avec
ou sans glace sans tain et avec ou sans enregistrement
vidéo.
De larges indications
En thérapie familiale, on parle de « patient désigné »
pour évoquer la personne ayant les symptômes dans
la famille ; ici, ces patients désignés sont des enfants
ou des adolescents.
Les indications de thérapies familiales sont nombreuses. Seules les plus fréquentes seront évoquées.
Schizophrénie : lutter contre un système figé

La communication dans les familles de schizophrènes
a souvent servi de modèle d’études en thérapie familiale. Bateson a décrit un modèle de communication
paradoxal : le double lien (double bind). Fait d’injonctions contradictoires, il rend la communication
confuse. Ce modèle quasi constant fige le système et
confine le patient dans son rôle de patient « désigné »,
sans possibilité d’autonomisation. Le niveau d’expression émotionnelle est souvent élevé dans ces
familles ce qui,d’après les études,favorise les rechutes.
Si la thérapie familiale est donc souvent proposée,dans
certains cas, elle n’est pas envisageable d’emblée. On
propose alors des « entretiens familiaux » (sans cadre
établi) ou une thérapie psycho-éducative qui apporte
une information sur la maladie et permet une réflexion
sur les modes de communication inter-personnels
dans la famille [2-8].
Anorexie mentale : favoriser la guérison

Contrairement aux transactions schizophréniques,
s’il existe dans les familles d’anorexiques une communication congruente quant à la cohérence des messages,les messages non verbaux sont filtrés ce qui limite
l’expressivité des émotions. Si les interactions familiales sont souvent considérées comme rigides, il est
difficile d’évaluer si c’est une cause ou conséquence
du symptôme observé.En tout état de cause,une prise
en charge familiale favorise la guérison.
Toxicomanies : l’engagement de la famille est essentiel

Une action thérapeutique familiale est la composante
essentielle du traitement des toxicomanies de l’adolescent. Le degré d’engagement de la famille dans la
thérapie est directement corrélé à l’efficacité du traitement. Selon certains auteurs, une crise familiale est
souvent révélée à l’occasion de la thérapie.Les troubles
du comportement de l’adolescent peuvent aussi être
désignés comme responsables des difficultés ; ils
deviennent la préoccupation essentielle des parents,
sollicitant leur rapprochement et les détournant des
conflits familiaux.
Le traitement proposé mise souvent sur la directivité
du thérapeute pour développer une dynamique relationnelle positive et dégager l’adolescent de la

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problématique conjugale. La thérapie se focalise sur
les comportements actuels du jeune ; les conflits familiaux – souvent liés à la menace sous-jacente d’autonomisation de l’adolescent – ne sont abordés que dans
un deuxième temps et l’adolescent peut en être
« dégagé » [9, 10].
États dépressifs et suicidaires : modifier l’équilibre
familial

Le cas des adolescents suicidaires impose une intervention thérapeutique à de multiples niveaux : l’abord
doit être individuel, familial et social. Bien souvent,
les gestes suicidaires des adolescents sont des appels à
l’aide reflétant un mal- être en rapport avec un sentiment d’incompréhension de l’entourage (familial et
social). Une trop grande rigidité du système familial
renforce cette impression ; une aide extérieure est alors
nécessaire pour modifier l’équilibre installé [11].
Crise d’adolescence : prévenir les réactions inadaptées

L’adolescent remet en cause la personnalité de ses
parents. Il cherche à convaincre ses parents mais aussi
une partie de lui-même qu’il n’a plus besoin d’eux et
que désormais lui-même et ses parents sont différents.
La majorité des parents modifient leurs attitudes et
exigences en fonction de ces revendications mais,dans
certains cas,l’opposition est si massive qu’elle entraîne
des comportements inadaptés, d’autant que la crise
d’adolescence survient souvent au moment où les
parents traversent leur propre « crise du milieu de
vie »… d’où parfois de profondes perturbations familiales [12].
Conclusion
Les indications de thérapies familiales sont nombreuses à l’adolescence : une bonne alliance thérapeutique avec les parents (et plus globalement la
famille) est une condition à la mise en œuvre d’un
processus thérapeutique pour un adolescent.Le cadre
thérapeutique familial offre un contenant qui permet
que le patient désigné soit moins menacé et aussi
moins menaçant pour ses proches. Mais il ne faut pas
pour autant sous-estimer la capacité de la famille à
●
résoudre par elle-même certaines crises.

EN RÉSUMÉ
• Les thérapies familiales ont des références théoriques
précises.
• On distingue deux courants essentiels : systémique
et psychanalytique.
• Le cadre thérapeutique est précis et fixé dès
la première séance.
• Les principales indications sont : la schizophrénie,
l’anorexie mentale, les toxicomanies,
les comportements suicidaires, la crise d’adolescence,
les difficultés scolaires et la délinquance juvénile.
• À l’adolescence, une alliance thérapeutique
avec la famille est un facteur important de la guérison.

Références
1. Miermont J, Stern Schuss Angel S, Neuburger R, Segond P. Thérapies familiales, Édition techniques. Encycl Med Chir (Paris-France).
Psychiatrie 37819 F10, 4, 1990, 8 p.
2. Boszormenyi Nagi, Framo JL. Psychothérapies familiales. Paris : PUF,
1980.
3. Senon JL, Sechter D, Richard D. Thérapeutique psychiatrique. Paris :
Hermann, 1995.
4. Wynne L. Pseudo mutuality in the family relations of schizophrenics Psychiatry 1958 ; 21 : 205-20.
5. Bateson G, 2 autres noms et al. Toward a theory of schizophrenia.
Behav Science 1956 ; I : 251-64.
6. Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Sorentino AM. Les jeux psychotiques
dans la famille. Paris : ESF, 1996.
7. Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoxe et
contre-paradoxe. Paris : ESF, 1976.
8. Andolfi M, Angelo C, Menghi P, Nicolo AM. La forteresse familiale.
Paris : Dunod, 1982.
9. Samaniego M, Schürman N. L’écoute des familles face à la menace
de toxicodépendance de l’adolescent. Ther Fam 1999 ; XX (1) : 39-49.
10. Chabrol H., Fouraste R. Les approches cognitivo-comportementales et systémiques des toxicomanies de l’adolescent : intérêts et limites.
Ann Med Psycho 1995 ; 153 (4) : 240-5.
11. Sampaio D. Tentative de suicide dans l’adolescence : une perspective systémique. Ther Fam 1995 ; XVI (3) : 281-91.
12. Marcelli D, Braconnier A. Psychopathologie de l’adolescent. Paris :
Masson, Abrégés, 1994.

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