Fiche Adhésion APC Saison 2015 2016

Merci d'écrire lisiblement afin que toutes les informations soient
enregistrées correctement. Pour les speudos, veuillez respecter
l'orthographe exacte (majuscule, minuscule, tiret etc.)

NOM : _________________________________
PRENOM : ______________________________
DATE DE NAISSANCE : ______ / ______ / ______

Espace réservé - Ne rien inscrire.

T1

T2

T3

T4

PSEUDO APC

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PSEUDO WINAMAX

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ADRESSE : ________________________________________________________________

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CODE POSTAL : ____________

VILLE : ________________________________________

PORTABLE : _______________

EMAIL : _______________________________________

En adhérent à l’association :
- Vous vous engagez à aider au mieux l’association en cas de besoins pour les diverses manifestations.
- Vous vous engagez à respecter son règlement intérieur.
- Vous vous engager à venir régulièrement sur le forum afin d’être au courant de toutes les dates, inscriptions aux manches et
sujets concernant l’association. Toutes les informations passeront par cette voie. Pour cela, merci de bien vouloir vous inscrire
sur le forum pour vous présenter. (http://pokxerre.exprimetoi.net)
- Vous vous engager à prendre connaissance sur le forum du programme détaillé de la saison 2015/2016.
Date :

Signature

Coupon Trimestre 1

Coupon Trimestre 2

PSEUDO : _________________________

PSEUDO : _________________________

Adhésion trimestrielle du 01/09/15 au 30/11/15 comprenant :
- MTT DEEPSTACK : Manche 1 / Manche 2 / Manche 3
- APC TOUR : Etape 1
- ONLINE pour toute la saison WINAMAX
Règlement par chèque à l'ordre d'Auxerre Poker Club
Règlement en espèce remis en main propre à M.

Adhésion trimestrielle du 01/12/15 au 29/02/16 comprenant :
- MTT DEEPSTACK : Manche 4 / Manche 5 / Manche 6
- APC TOUR : Etape 2 "TELETHON"
- ONLINE pour toute la saison WINAMAX
Règlement par chèque à l'ordre d'Auxerre Poker Club
Règlement en espèce remis en main propre à M.

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Règlement par dotations. Montant à déduire : ________

Règlement par dotations. Montant à déduire : ________

Coupon Trimestre 3

Coupon Trimestre 4

PSEUDO : _________________________

PSEUDO : _________________________

Adhésion trimestrielle du 01/03/16 au 31/05/16 comprenant :
- MTT DEEPSTACK : Manche 7 / Manche 8 / Manche 9
- APC TOUR : Etape 3
- ONLINE pour toute la saison WINAMAX
Règlement par chèque à l'ordre d'Auxerre Poker Club
Règlement en espèce remis en main propre à M.

Adhésion trimestrielle du 01/06/16 au 31/08/16 comprenant :
- APC TOUR : Etape 4 "MAIN EVENT"
- APC SUMMER : Etape 1 / Etape 2 / Etape 3
- ONLINE pour toute la saison WINAMAX
Règlement par chèque à l'ordre d'Auxerre Poker Club
Règlement en espèce remis en main propre à M.

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Règlement par dotations. Montant à déduire : ________

Règlement par dotations. Montant à déduire : ________

Bulletin à retourner avec les 4 coupons pour une adhésion annuelle ou avec le coupon du trimestre en cours pour une
adhésion de 3 mois. Attention de bien indiquer votre PSEUDO sur le coupon pour le paiement des autres trimestres.
Bulletin à remettre en main propre avec votre règlement à l'un des membres du bureau de l'APC ou par courrier à :
Marjorie GUET - 1 rue des Ballets - 89580 VALLAN