pré inscription

Dossier de pré-inscription
A retourner par Email : contact@desrosesetdeschoux.com
par courrier : Micro crèche des Roses et des Choux
Mme Cindy HUMPICH
3 rue de Mulhouse
68840 Pulversheim
Ce formulaire doit être rempli par les parents et complété des pièces suivantes :
Copie du livret de famille, justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (Facture gaz /
électricité / téléphone...).
Après étude de ce dossier, un avis concernant l’admission de l’enfant sera donné, par la
gestionnaire de la structure.
Si l’avis est favorable, un dossier d’inscription sera transmis aux parents.
Ce formulaire de pré-inscription ne vous engage en aucune façon et ne vous garantit pas une
place dans la structure.
Si il n'y a pas de place et que vous le souhaitez, votre dossier pourra être mis en attente d'une
place.
Votre enfant : .................................................................
Nom : ..............................................................................
Prénom : .........................................................................
Date de naissance : .........................................................
Si l’enfant n’est pas encore né, date prévue d’accouchement : .....................................................

Parents :
Père : ......................................................................... 

Téléphone : ......................................

 Email : ................................................................. Profession : ...............................................
...................................................................................
Mère : ........................................................................ 

Téléphone : ......................................

 Email : ................................................................. Profession : ...............................................
Adresse : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Date d'entrée souhaitée :
Accueil souhaité :

 occasionnel

 régulier

Formule de garde souhaitée :
Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Matin :
heure
approximative
d'arrivée et de
départ
Déjeuner
oui / non
Après midi :
heure
approximative
d'arrivée et de
départ

Foyer fiscal (plafond de revenus 2014) :
Plafonds de revenus 2014
en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 2016
Revenus

cas 1
cas 2
cas 3





Enfant(s) à charge Inférieurs à Ne dépassant pas Supérieurs à
1 enfant

20 509 € *

45 575 € *

45 575 € *

2 enfants

23 420 € *

52 044 € *

52 044 € *

3 enfants

26 331 € *

58 513 € *

58 513 € *

au delà de 3
enfants

+ 2 911 €

+ 6 469 €

+ 6 469 €