Dossier de candidature 2017 2018 SS Voltaire Gauguin Filles

SECTION SPORTIVE SCOLAIRE « SECOND CYCLE »
FOOTBALL FÉMININ
LYCÉE VOLTAIRE / LYCÉE GAUGUIN - ORLÉANS

DOSSIER DE CANDIDATURE
SAISON 2017/2018
Club support :
US Orléans
Loiret Football

Photo
d'identité
à fournir

NOM : ………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU : ……………………………………………………(………)

DATE DE RETOUR DU DOSSIER :

DATE DU PREMIER TEST D'ENTRÉE :

Au plus tard le Vendredi 31 mars 2017

Jeudi 13 avril 2017
de 9h00 à 17h00

US Orléans Loiret Football
Section Sportive Féminine Voltaire/Gauguin
7 rue Beaumarchais
45100 Orléans La Source

Dossier réceptionné à la date du :
………/………/………………

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
FILLE :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………(………)

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : …………………………………………………………………………………………………… NATIONALITÉ : ………………………………………
PÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ………………………………………………………………………… PROFESSION : …………………………………………………………………
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ………………………………………………………………………… PROFESSION : …………………………………………………………………
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE
En cas d'accident nécéssitant une autorisation immédiate, médicale, chirurgicale et hospitalisation,
j'autorise le responsable du test d'entrée à faire effectuer cette intervention sur avis médical. Je certifie
également que ma fille est à jour sur ses vaccinations.
Numéro de sécurité sociale : …………………………………………………………………
J'autorise ma fille à participer aux tests d'entrée de la section sportive Lycées Voltaire/Gauguin,
j'autorise le droit à l'image pour les besoins de la section sportive, et certifie que tous les renseignements
mentionnés dans ce dossier sont exacts.
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvée » :
Date : ………/………/………………

RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DE LA JOUEUSE
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………(………)

CLUB ACTUEL : ………………………………………………………………………… NIVEAU D'ÉVOLUTION : ………………………………………
TAILLE : ………………………………………………
POIDS : ………………………………………………
POINTURE : ………………………………………
LATÉRALITÉ : GAUCHÈRE – DROITIÈRE
(rayez la mention inutile)

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES DE LA FILLE
CLASSE ACTUELLE : ……………… NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………
ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT : ………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………………
CLASSE DEMANDÉE :
TYPE DE FILIÈRE SOUHAITÉE :

VILLE : ……………………………………………………………………………………………………

SECONDE

PREMIÈRE
SCIENTIFIQUE (S)

TERMINALE
ÉCONOMIE ET SOCIALE (ES)

SCIENCES ET TECHNOLOGIES DU MANAGEMENT ET DE LA GESTION (STMG)

LITTÉRAIRE (L)

SCIENCES ET TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL (ST2S)

BAC PRO COMMERCE

(rayez les mentions inutiles)

Autres (précisez) : ………………………………………………………………………………………………………………………………

DOCUMENTS À FOURNIR
DOCUMENTS À ENVOYER

PARTIE RESERVÉE
AU CONTRÔLE

Dossier de candidatiure rempli entièrement (renseignements
administratifs, sportifs et scolaires)
Signer l'autorisation parentale
Photocopie de la licence FFF 2016/2017 de la joueuse
Joindre les deux derniers bulletins scolaires de la fille
Joindre une photo d'identité de la fille

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE PRIS EN COMPTE;
LA RÉPONSE DE LA PARTICIPATION DE VOTRE FILLE AU TEST D'ENTRÉE NE SERA
CONFIRMÉE QUE PAR MAIL.
EN CAS D'ACCEPTATION DU DOSSIER SUR LE PLAN SPORTIF POUR INTÉGRER LA SECTION
SPORTIVE, IL SERA NÉCESSAIRE DE CONSTITUER UN AUTRE DOSSIER D'INSCRIPTION POUR
VALIDER LA SCOLARITÉ ET L'INTÉGRATION DE VOTRE FILS DANS LA STRUCTURE.
DANS LE CAS D'UNE RÉPONSE FAVORABLE DE NOTRE PART POUR LA PREMIÈRE PARTIE DU
TEST, UNE SECONDE JOURNÉE DE DÉTECTION SERA PROPOSÉE À VOTRE FILLE POUR
VALIDER L'INTÉGRALITÉ DU DOSSIER SPORTIF.

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Pour tout renseignement :
Bertrand BAILLOU – Responsable technique US Orléans Loiret Football & Section
Sportive Voltaire Gauguin
Farid KEBSI – Éducateur Section Sportive Filles Voltaire/Gauguin
Téléphone : 06 63 02 50 61

Mail : recrutement@orleansloiretfoot.fr