Fiche d'inscription Journée GB

JOURNÉE DÉCOUVERTE
SPÉCIFIQUE GARDIENNES U12F-U19F
VENDREDI 21 AVRIL 2017

FICHE D'INSCRIPTION
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………(………)

CLUB ACTUEL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LATÉRALITÉ :

GAUCHER – DROITIER

(rayez la mention inutile)

NIVEAU D'ÉVOLUTION : ………………………………………

----------------------------------------------Cette journée se déroulera au Stade Omnisport de La Source,
à Orléans. Le programme sera le suivant :
8h40 – 9h00 :

Accueil des filles au Club House.

9h00 – 9h30 :

Présentation du stage et des acteurs et
actrices de la journée.
Présentation du poste de gardien.

10h00 – 11h30 :

Première séance (ateliers techniques
et jeux).

12h00 – 13h00 :
midi).

Repas (prévoir un pique-nique pour le

13h00 – 14h30 :

Jeux et animations sur le poste du
gardien de but, les lois du jeu,
l'hygiène de vie du sportif et les
connaissances sur le football.

15h00 – 16h30 :

Deuxième séance (ateliers ludiques et
défis).

17h00 – 17h30 :

Goûter servi par le club de l'US Orléans
et bilan de la journée.

17h30 - 17h45 :

Fin de journée et départ.

----------------------------------------------Pour cette journée, votre fille devra se munir de :
•
•

Deux tenues d'entraînement complets, pour chaque séance (maillot, short ou pantalon, chaussettes,
protèges-tibias, crampons, gants,...)
Un pique-nique pour le midi

Tous renseignements à : Damien CARRÉ – 06 85 36 59 36 – d.carre@actufoot.com

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
PÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ………………………………………………………………………… PROFESSION : …………………………………………………………………
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ………………………………………………………………………… PROFESSION : …………………………………………………………………
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE
En cas d'accident nécéssitant une autorisation immédiate, médicale, chirurgicale et hospitalisation,
j'autorise le responsable de ce stage à faire effectuer cette intervention sur avis médical. Je certifie également
que ma fille est à jour sur ses vaccinations.
Numéro de sécurité sociale : …………………………………………………………………
J'autorise ma fille à participer à cette journée de découverte spécique gardiennes, j'autorise le droit à
l'image pour les besoins du stage, et certifie que tous les renseignements mentionnés dans ce dossier sont
exacts.
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvée » :
Date : ………/………/………………

DATE DE RETOUR DE LA FICHE :
Au plus tard le Vendredi 14 avril 2017
US Orléans Loiret Football
Journée Gardiennes - Damien Carré
7 rue Beaumarchais
45100 Orléans La Source
En partenariat avec :