Dossier de candidature 2017 2018 SS Voltaire Gauguin Garçon

SECTION SPORTIVE SCOLAIRE « SECOND CYCLE »
LYCÉE VOLTAIRE / LYCÉE GAUGUIN - ORLÉANS

DOSSIER DE CANDIDATURE
SAISON 2017/2018
Club support :
US Orléans
Loiret Football

Photo
d'identité
à fournir

NOM : ………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU : ……………………………………………………(………)

DATE DE RETOUR DU DOSSIER :

DATE DU PREMIER TEST D'ENTRÉE :

Au plus tard le Vendredi 31 mars 2017

U16/U17 : Lundi 10 avril 2017
U18/U19 : Mecredi 12 avril 2017

US Orléans Loiret Football
Section Sportive Voltaire/Gauguin
7 rue Beaumarchais
45100 Orléans La Source

Dossier réceptionné à la date du :
………/………/………………

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
GARÇON :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………(………)

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : …………………………………………………………………………………………………… NATIONALITÉ : ………………………………………
PÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ………………………………………………………………………… PROFESSION : …………………………………………………………………
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………
VILLE : ………………………………………………………………………… PROFESSION : …………………………………………………………………
TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE
En cas d'accident nécéssitant une autorisation immédiate, médicale, chirurgicale et hospitalisation,
j'autorise le responsable du test d'entrée à faire effectuer cette intervention sur avis médical. Je certifie
également que mon fils est à jour sur ses vaccinations.
Numéro de sécurité sociale : …………………………………………………………………
J'autorise mpn fils à participer aux tests d'entrée de la section sportive Lycées Voltaire/Gauguin,
j'autorise le droit à l'image pour les besoins de la section sportive, et certifie que tous les renseignements
mentionnés dans ce dossier sont exacts.
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvée » :
Date : ………/………/………………

RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DU JOUEUR
NOM : ………………………………………………… PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………(………)

CLUB ACTUEL : ………………………………………………………………………… NIVEAU D'ÉVOLUTION : ………………………………………
TAILLE : ……………………………………

POIDS : ……………………………………

LATÉRALITÉ :

(rayez la mention inutile)

GAUCHER – DROITIER

POINTURE : …………………………………

POSTES : entourez par un cercle le poste principal, soulignez le poste secondaire :
1 – Gardien
2 – Latéral Droit

4 – Défenseur Central Droit
6 – Milieu Défensif

7 – Milieu de couloir Droit

5 – Défenseur Central Gauche

3 – Latéral Gauche

8 – Milieu Relayeur

10 – Milieu Offensif Central

11 – Milieu de couloir Gauche

9 – Attaquant

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES DU GARÇON
CLASSE ACTUELLE : ……………… NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………
ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT : ………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………………
CLASSE DEMANDÉE :
TYPE DE FILIÈRE SOUHAITÉE :

VILLE : ……………………………………………………………………………………………………

SECONDE

PREMIÈRE
SCIENTIFIQUE (S)

TERMINALE
ÉCONOMIE ET SOCIALE (ES)

SCIENCES ET TECHNOLOGIES DU MANAGEMENT ET DE LA GESTION (STMG)

LITTÉRAIRE (L)

SCIENCES ET TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL (ST2S)

BAC PRO COMMERCE

(rayez les mentions inutiles)

Autres (précisez) : ………………………………………………………………………………………………………………………………

DOCUMENTS À FOURNIR
DOCUMENTS À ENVOYER

PARTIE RESERVÉE
AU CONTRÔLE

Dossier de candidatiure rempli entièrement (renseignements
administratifs, sportifs et scolaires)
Signer l'autorisation parentale
Photocopie de la licence FFF 2016/2017 du joueur
Joindre les deux derniers bulletins scolaires du garçon
Joindre une photo d'identité du garçon

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE PRIS EN COMPTE;
LA RÉPONSE DE LA PARTICIPATION DE VOTRE GARÇON AU TEST D'ENTRÉE NE SERA
CONFIRMÉE QUE PAR MAIL.
EN CAS D'ACCEPTATION DU DOSSIER SUR LE PLAN SPORTIF POUR INTÉGRER LA SECTION
SPORTIVE, IL SERA NÉCESSAIRE DE CONSTITUER UN AUTRE DOSSIER D'INSCRIPTION POUR
VALIDER LA SCOLARITÉ ET L'INTÉGRATION DE VOTRE FILS DANS LA STRUCTURE.
DANS LE CAS D'UNE RÉPONSE FAVORABLE DE NOTRE PART POUR LA PREMIÈRE PARTIE DU
TEST, UNE SECONDE JOURNÉE DE DÉTECTION SERA PROPOSÉE À VOTRE FILS POUR
VALIDER L'INTÉGRALITÉ DU DOSSIER SPORTIF.

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Pour tout renseignement :
Bertrand BAILLOU – Responsable technique US Orléans Loiret Football & Section
Sportive Voltaire Gauguin
David LE MOAL – Éducateur Section Sportive Garçons Voltaire/Gauguin
Téléphone : 06 63 02 50 61

Mail : recrutement@orleansloiretfoot.fr