RASOANAIVO Accès aux soins

2èmes ACTUALITÉS DE MÉDECINE TROPICALE
VICTOR SEGALEN
ACCÈS AUX SOINS ET DÉVELOPPEMENT DE
NOUVELLES THÉRAPIES POUR LUTTER
CONTRE LES MALADIES NÉGLIGÉES
Atelier de Synthèse du Fonds de Solidarité Prioritaire
(FSP) 97008500
Ministère des Affaires Etrangères

Essai clinique contrôlé, randomisé en double aveugle
d’un phytomédicament réverseur de la chloroquino-résistance

Chloroquine + phytomédicament
versus
chloroquine + placebo

Philippe RASOANAIVO
Institut Malgache de Recherches Appliquées

Historique
Années 1982

Bemangovitra
(maladie des grandes frissons)

Strychnos myrtoides

Etude prélimilaire de Strychnos myrtoides
50

1.00

45

In vitro

0.80

In vivo

40
35
30

0.60

25
20
0.40

15
10

0.20

5
0
1

0.00
0.00

0.20

0.40

0.60

N

0.80

2

3

4

1.00

CH3
H

O
N

N
Ac

CO2CH3

N

H
O

Malagashanine

CH3

O

CH3 O

CH3

Strychnobrasiline

Rasoanaivo P, Ratsimamanga-Urverg S, Milijaona R, Rafatro H,
Galeffi C, Nicoletti M. Planta Medica 1994, 60, 13.

Recette traditionnelle

Essais cliniques

Observation Clinique
Investigations pre-cliniques

Phytochimie
Pharmacologie
Toxicologie
Pharmacocinétique

Essais cliniques ouverts

Essai clinique contrôlé, randomisé en double aveugle

La malagashanine potentialise l’effet de la chloroquine
sélectivement sur souches résistantes
1.00

Fractional IC50 Malagashanine

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00
0.00

0.20

0.40

0.60

Fractional IC50 Chloroquine

0.80

1.00

Ankazobe

En 1878: grande épidémie de paludisme

Efficacité in vivo de la chloroquine
162 patients

Symptômes de paludisme

104 patients (64%)

Parasitémie positive

52 patients

Critères d’inclusion

46 patients

Etude

23,5% d’échec thérapeutique avec 2 RIII
M.L. Willcox, E. Rakotondrazafy, R. Andriamanalimanana, D. Andrianasolo,
P. Rasoanaivo. Tr. R. Soc. of Trop. Med. Hyg. (2004) 98, 311—314.

Questions soulevées
‰ Adhérence totale aux protocoles standards !!

Réponse clinique ! Clearance parasitaire !
Durée de suivi: 14 ou 28 jours
Inclusion: T < 37°5 mais avec parasitémie (46,3% des cas)
RCA ou échec thérapeutique tardif ?
A J14, RCA avec T < 37°5 mais présence de parasitémie

Résultats de l’essai clinique
Réponse clinique adéquate
(RCA) à J14

Clearance parasitaire
(CP) à J 14

Positif

Négatif

Positif

Négatif

Chloroquine
+
placebo

142

19

124

33

Chloroquine
+
phytomédecine

138

18

125

29

TOTAL

280

37

249

62

13,2% d’échec thérapeutique si RCA et 24,9% si CP
D. Ramanitrahasimbola, J. Ranaivoravo, H. Rafatro, P. Rasoanaivo, S Ratsimamanga
(2004) A case study of a chemosensitizing medicinal plant: Strychnos myrtoides.
In: Willcox ML, Bodeker G, Rasoanaivo P (Eds). Traditional Medicinal Plants for Malaria.
London: Taylor & Francis (in press).

Résultats des tests de chimiosensibilité in vitro
ƒ 404 échantillons de sang collectés
ƒ 291 échantillons : culture positive de Plasmodium
ƒ 244 résultats interprétables

‰ 190 isolats sensibles
‰ 58 isolats à résistance intermédiaire
‰ 4 isolats résistants

Evolution de la chimiosensibilité du parasite
chez le même patient
1.00

IC = 3.18 µg/ml,

A l’inclusion IC50 = 12.35 µg/ml

0.80

90

0.60

Après 1 mois
IC50 = 2.51 µg/ml
IC90 = 17.28 µg/ml

0.40

IC50 = 2.38 µg/ml
IC90 = 17.97 µg/ml

0.20

0.00
0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

Problème soulevé

Comprimés ?
ou
Poudre de plante en infusion

Problèmes rencontrés
ASPECT CULTUREL
ƒ L’interrogatoire fait peur aux patients
ƒ Signature du consentement éclairé = assurance maladie
ƒ Le sang est sacré
ƒ Le suivi marche à court terme
ASPECT RELATIONNEL
ƒ Médecins européens et malgaches
ƒ Concurrence entre locaux et investigateurs

Leçons apprises

‰ Essai clinique hors Institut = travail très dur
‰ Importance des aspects culturel et relationnel
‰ Souplesse et bon sens

Renforcement des équipes