Pharmacoépidémiologie P Jolliet 2015 2016

04/09/2015

UE 6
INITIATION À LA CONNAISSANCE DU

MÉDICAMENT

Pharmacoépidémiologie
Pascale JOLLIET
Pharmacologie Médicale

Santé

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Pharmacoépidémiologie
De quoi parle-t-on ?
• Epidémiologie : science portant sur l’étude de
la santé des populations
– initialement : étude des épidémies infectieuses

• « pharmakos » : le médicament
• Pharmacoépidémiologie : science portant sur
l’étude des effets des médicaments sur la
santé des populations

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Pharmacoépidémiologie
Généalogie
• Médicament et santé des populations
• Discipline mixte relevant à la fois
– de l’étude des médicaments : pharmacologie
– de l’étude de la santé des populations :
• épidémiologie
• santé publique

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Pharmacoépidémiologie
Etat civil
• Discipline récente
– International Society of Pharmacoepidemiology : 1989

• Par comparaison
– International Society of Nephrology : 1960
– International Paediatric Association : 1910
– International Surgical Society : 1902

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Pharmacoépidémiologie
Tout vient à point…
• Objectif
– étude de l’effet des médicaments sur la santé des
populations

• Etude de l’effet des médicaments n’est pas propre à
la pharmacoépidémiologie
– Pharmacologie fondamentale : étude de l’effet des
médicaments sur le récepteur, la cellule, le tissu, l’organe,
l’animal
– Pharmacologie clinique : étude de l’effet des médicaments
sur le volontaire sain, le malade au sein d’un essai clinique

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Pharmacoépidémiologie
…mais parfois c’est long !
• Or la pharmacologie fondamentale existe depuis
longtemps
• Et la pharmacologie clinique depuis plus longtemps
encore
• Les connaissances sur l’effet des médicaments
apportées par ces deux disciplines ont longtemps été
considérées comme suffisantes

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Pharmacoépidémiologie
Des preuves, encore des preuves !
1. Pharmacologie fondamentale et pharmacologie
clinique observationnelle
– mécanisme d’action du médicament
– effet du médicament sur un/des paramètres cliniques

2. Pharmacologie clinique comparative = force de
démonstration

– essais cliniques : preuve scientifique de la différence d’effets
de deux médicaments

3. Pharmacoépidémiologie

– preuve que les essais cliniques ne disent pas
n’importe quoi

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Pharmacoépidémiologie
Des preuves, encore des preuves !
1. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie
clinique observationnelle
– la présence d’extrasystoles ventriculaires (trouble du
rythme) est associée à une augmentation de la mortalité en
post-infarctus
– les anti-arythmiques de classe 1 peuvent supprimer ces
extrasystoles

2. Pharmacologie clinique comparative
– étude CAST : essai clinique randomisé
– multiplication par 2 du risque de mortalité chez les sujets
traités par anti-arythmiques de classe 1 en post-infarctus

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Pharmacoépidémiologie
Des preuves, encore des preuves !
1. Pharmacologie fondamentale
– La réduction de la volémie est bénéfique dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque
– spironolactone : diurétique : diminue la volémie

2. Pharmacologie clinique comparative
– Essai RALES
– Spironolactone dans l’IC sévère:  30% de la mortalité

3. Pharmacoépidémiologie
–  des prescriptions de spironolactone après RALES
–  du nombre de décès liés à une hyperkaliémie

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Pharmacoépidémiologie
Pourquoi est-ce différent ?
• Pharmacologie fondamentale
– effet du médicament : mécanisme d’action

• Pharmacologie clinique comparative
– effet du médicament : efficacité
– bénéfice démontré dans un environnement expérimental
sur une population choisie

• Pharmacoépidémiologie
– effet du médicament : effectivité
– bénéfice mesuré dans un environnement non contrôlé sur
une population hétérogène

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Pharmacoépidémiologie
Caractériser la population rejointe
Malades : indication du médicament
Population traitée : Population rejointe
Plus âgés

Plus malades

Population des
essais cliniques :

Population
cible

Autre
affection

Contre-indication

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Pharmacoépidémiologie
Pourquoi est-ce différent ?
• Pharmacologie clinique comparative, essais cliniques
: environnement contrôlé
– sélection des patients : population cible
– prise des médicaments
– surveillance des traitements

• Pharmacoépidémiologie : environnement non
contrôlé
– pas de sélection des patients : population rejointe
– prise des médicaments « naturelle »
– surveillance des traitements « naturelle »

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Pharmacoépidémiologie
Objectifs
• Décrire et estimer
• Décrire
– les caractéristiques des sujets traités (population rejointe)
– les modalités d’utilisation des médicaments
• volume de consommation, nombre de patients traités, posologie,
durée de traitements, indication, associations thérapeutiques

• Estimer
– l’effectivité des médicaments
– la sécurité d’emploi des médicaments
– l’impact des médicaments

En vraie vie

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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’utilisation des médicaments
• Etudes d’utilisation des médicaments
– études quantitatives
– durée de traitement, posologie, co-prescriptions…
• Revues d’utilisation des médicaments
– études qualitatives
– conformité des pratiques aux recommandations
– études du bon usage du médicament
• Paramètres étudiés
– caractéristiques du traitement, des patients, des
prescripteurs, mésusage

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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’utilisation des médicaments
Mesure de l’exposition
1.Le malade : interrogatoire
– avez-vous pris des médicaments récemment ?
– prenez-vous des médicaments en ce moment ?
– interrogatoires structurés
•
•
•
•
•

indication
voies / formes d’administration
modifications
horaires
spécifiques : listes / photos de produits

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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’utilisation des médicaments
Mesure de l’exposition
1. Le malade : interrogatoire
Forme

Déclarés

Retrouvés

Total

Comprimés

51

36

87

Oublis (%)
41%

topiques

0

30

30

100%

lotions

1

9

10

90%

gouttes buvables

3

2

5

40%

suppositoires

2

2

4

50%

aérosols

3

1

4

25%

sirops

1

2

3

67%

collyres

0

2

2

100%

sachets

1

1

2

50%

1
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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’utilisation des médicaments
Mesure de l’exposition
2.Le malade : prélèvements
Questionnaire
Dosage

TOTAL

non

oui

ne sait pas

non

366

71

26

463

oui

45

183

20

248

411

254

46

711

TOTAL

• Discordance prélèvements/interrogatoires

1
Pharmacoépidémiologie
Etudier l’effectivité des médicaments
• Pourquoi ?
– 3 questions cardinales de la médecine basée sur les
preuves selon Haynes1 :
• cela peut-il marcher ? Mécanisme d’action
• cela va-t-il marcher ? Efficacité dans les essais
• cela vaut-il la peine ? Rapport bénéfice/risque dans les
essais

– 1 question cardinale pour l’étude de l’effectivité
• est-ce que ça marche, comment « va » le patient ?
Haynes B, Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999;319:652–3,

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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’effectivité des médicaments
Comment ?
• Etudier l’effectivité, c’est étudier l’association entre la
prise d’un médicament et l’état de santé du patient
= étudier l’association entre une exposition
médicamenteuse et un événement (guérison, survie,
amélioration fonctionnelle, bien-être…)
• Effectivité comparée
– comparaison de l’effectivité de deux médicaments
ou plus, dans la même indication

1
Pharmacoépidémiologie
Etudier l’effectivité des médicaments
• Information nécessaire / idéale pour une prise de
décision éclairée par les autorités de santé
− effectivité comparée de médicaments actifs
− données généralisables à une population d’utilisateurs
actuels
− données obtenues sur une échelle suffisamment vaste pour
éliminer des problèmes de sécurité majeurs
− demandée par
•
•
•
•

les autorités
les assurances santés
les hôpitaux
Les industriels : opportunité de faire la promotion de l’adhérence

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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’effectivité des médicaments
• Principaux outils
– Etudes de prévalence
– Études cas-témoins
– Études de cohortes

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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’effectivité des médicaments
• Principaux outils
Présent

Passé

Futur

1
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Pharmacoépidémiologie
Etudier l’effectivité des médicaments
Etude de prévalence
• Étude visant à mesurer la fréquence d’une
caractéristique dans une population donnée à un
moment donné (prévalence)
Présent
Passé

Futur

= études transversales

1
ETUDES DE PREVALENCE
• Objectifs
– mesure de la proportion de patients utilisant un
médicament à un moment donné
– mesure de la proportion d’utilisateurs d’un médicament
présentant un effet indésirable à un moment donné
– comparaison entre des malades et des non malades, à
un moment donné, de la proportion de patients prenant
un médicament

• Permet de faire des hypothèses, niveau de preuve
faible

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Etudes Cas-témoins
• Etudes visant à étudier l’association entre une exposition
passée et la présence d’une maladie

• Cas
– patients qui ont présenté l’événement d’intérêt
(identifications dans la population générale, en service
hospitalier, par des médecins libéraux, dans des bases de
données…)

• Témoins
– personnes indemnes de l’événement et provenant de la
même population source que les cas
– groupe de référence pour la prise de médicament

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ETUDES CAS-TÉMOINS

temps
cas
exposition ?
témoins
diagnostic /
date index

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ETUDES DE COHORTE

• Etudes visant à étudier l’association entre une
exposition à un médicament et la survenue
ultérieure d’une maladie – effet indésirable
• Étude de cohorte :
– échantillon de sujets représentatif d’une partie de la
population
– mesure de l’exposition des sujets à un médicament
– suivi de l’état de santé des sujets dans le temps

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ETUDES DE COHORTE

temps
Exposés

Événement ?

Non Exposés

Événement ?

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ETUDES DE COHORTE
Estimation des associations dans une étude de
cohorte
• comparaison de l’incidence (fréquence de survenue de la
maladie – effet indésirable) chez les exposés et les non
exposés au médicament
• rapport d’incidences, risque relatif (RR) :
= incidence chez les exposés / incidence chez les non
exposés
– incidence chez les exposés
= n (exposés malades) / n (exposés)
– incidence chez les non exposés
= n (non exposés malades) / n (non exposés)

1

Nécessité d’une grande rigueur
méthodologique
• Exposition : quand ?
– définition de la fenêtre d’exposition d’intérêt
– maladie chronique, longue latence (cancer)
• exposition distante

– maladie aiguë
• exposition récente

– mécanisme de la maladie
– pharmacocinétique, pharmacodynamie
– fonctions de risque

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Quand mesurer l’exposition ?
– Fonction du profil de risque

risque

B
C
A

temps

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Vérification indispensable de le
VALIDITÉ d’une étude
• Interne
– absence de biais

• Externe
– Exportabilité (extrapolabilité) des résultats
autrement dit

• Interne
– biais résultent de la présence d’erreurs dans la réalisation
de l’étude

• Externe
– dépend de la comparabilité de la population de l’étude aux
autres populations

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Importance de comprendre
le mécanisme des erreurs
Quand le biais se réalise-t-il?
– Biais de sélection
• lors de la constitution de la population

– Biais de mesure
• lors du recueil des données

– Biais de confusion
• lors de l’analyse des données

1

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