Formulaire de Depot De Plainte (1)

Cour d’Appel de Versailles
Tribunal de grande instance de Nanterre
179-191, avenue Joliot-Curie
92000 NANTERRE
Cadre réservé à l’administration :
N° de parquet :

FORMULAIRE DE DEPOT DE PLAINTE
Nom : Mme/M. ____________________________ Prénom : _______________________
Adresse postale _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Adresse électronique ________________________________________________________________
Tél fixe : _____________________________

Tél portable : _____________________________

Déclare déposer plainte auprès de Madame le procureur de la République près le tribunal de
grande instance de Nanterre.
CONTRE
Nom : Mme/M. ____________________________

Prénom : _______________________

Ou raison sociale : ____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tél fixe : __________________________

Tél portable : ___________________________

INFRACTION :
Nature de l’infraction : ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Date de l’infraction : __________________________________________________________
Lieu de l’infraction : __________________________________________________________

TSVP

Résumé des faits :
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Copie de la carte d’identité ou du passeport

-

Toute pièce justificative en photocopie

Fait à Nanterre, le_____________

Signature :