Daux environnement bulletin adhesion .pdf


Nom original: Daux environnement bulletin_adhesion.pdf
Auteur: BLANDET, Dominique (ASSISTANCE AERONAUTIQUE AEROSPATIALE)

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Bulletin d’adhésion

Bulletin d’adhésion

Daux Environnement

Daux Environnement

Association soumise à la Loi du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901

Association soumise à la Loi du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901

Adhérent 1

Adhérent 2

Adhérent 1

Adhérent 2

Nom : ______________________

Nom : ______________________

Nom : ______________________

Nom : _______________________

Prénom : ___________________

Prénom : ____________________

Prénom : ____________________

Prénom : ____________________

Né(e) le : ___________________

Né(e) le : ____________________

Né(e) le : ____________________

Né(e) le : ____________________

Adresse : ___________________

Adresse : ____________________

Adresse : ___________________

Adresse : ____________________

Code Postal : ________________

Code Postal : ________________

Code Postal : ________________

Code Postal : _________________

Ville : ______________________

Ville : _______________________

Ville : _______________________

Ville : _______________________

Téléphone : _________________

Téléphone : __________________

Téléphone : _________________

Téléphone : __________________

Adresse mail : _______________

Adresse mail : ________________

Adresse mail : ________________

Adresse mail : ________________

Je déclare par la présente devenir membre de l’association « Daux
Environnement » pour une durée d’un an à compter de la date d’adhésion.

Je déclare par la présente devenir membre de l’association « Daux
Environnement » pour une durée d’un an à compter de la date d’adhésion.

Le montant de la cotisation est fixé à
□ 15€ par personne
□ 20€ pour un couple.
□ À partir de 30€ membre bienfaiteur / soutien

Le montant de la cotisation est fixé à
□ 15€ par personne
□ 20€ pour un couple.
□ À partir de 30€ membre bienfaiteur / soutien

Cotisation payable en chèque ou espèces (chèque à l’ordre de l’Association Daux
Environnement)

Cotisation payable en chèque ou espèces (chèque à l’ordre de l’Association Daux
Environnement)

Cette contribution servira à couvrir les dépenses nécessaires (avocat, juriste,
sonomètre, etc…), nous comptons sur vous.

Cette contribution servira à couvrir les dépenses nécessaires (avocat, juriste,
sonomètre, etc…), nous comptons sur vous.

Fait à ____________________ , le

Fait à ____________________ , le

En remplissant ce bulletin, vous acceptez que l’association enregistre et utilise les données personnelles qu’il contient
Afin de protéger leur confidentialité, l’association s’engage à ne pas transmettre ces données. Vous disposez du droit
de faire modifier ou supprimer vos données personnelles, sur simple demande auprès de l’association. J’accepte la
conservation et le traitement de mes données personnelles aux fins précisées ci-dessus et pour toute la période de

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mon adhésion. Signature :

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