Feuille d engagement tancarville 2015

Engagement à retourner à :

Avant le 07 Juillet 2015

M. Gilbert Herry
5 routes des colombiers
76450 Le Hanouard
TEL : 06.11.39.57.46
E-mail : sportautotancarvillais@gmail.com

NUMERO

GROUPE

CLASSE

Dimanche 12 Juillet 2015
COURSE de COTE
REGIONALE de

TANCARVILLE

120 Euros
Cheque à libeller à l’ordre de :
SAT

RESERVE A L’ORGANISATION
N° D’ORDRE :……………….
TRESORIER
Date
Date :
Chèque
d’Inscription :…………..…… ……………
Espèce
Virement
CONDUCTEUR

VERIFICATIONS
Administratives
Techniques

VOITURE

NOM :………………………………………………………………..……..

Marque :………………………………..

Prénom :…………………………………………………………………….

Type :…………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………….

Année :………………………………….

Code Postal :………………………Ville :…………………………………

Immatriculation :……………………….

Téléphone :…………………………Fax :…………………………………
N° Permis de Conduire :…………………………………………………….

Cylindrée réelle :………………cm3

Délivré par :…………………………Le :…………………………………..

2 roues motrices

Licence : Code A.S.A. :…………….N° de Licence :……………………….

4 roues motrices

Catégorie de Licence :……………………………………………………….

Turbo

Nom de votre A..S.A. :……………………………………..………………..

Poids :……………Kg

Nom de votre Ecurie :………………………………………………………..

Fiche d’homologation obligatoire

Groupe Sanguin Rhésus :………………
E mail : ……………………………….

oui

non

N°
SIGNATURE :
Passeport technique obligatoire

Double monte :
www.asacotedalbatre.com
Je déclare sur l’honneur ne pas être
sous le coup d’une suspension de
licence.
J’engage ma voiture conformément
au Règlement Particulier de
l’épreuve et de la Réglementation
Générale.

oui

/

non

N°

SIGNATURE :
Fait à
GROUPE

CLASSE

Dopage : Par la présente, je reconnais
avoir pris connaissance de la réglementation
anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle
de médecins accrédités.

……………………………………
Le
………………………………….……
SIGNATURE :