Copie de Engagement 3eme Route de Provence Classic 2015 .pdf


Nom original: Copie de Engagement 3eme Route de Provence Classic 2015.pdfTitre: Copie de Engagement 3eme Route de Provence Classic 2015Auteur: philippe

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3ème ROUTE DE PROVENCE CLASSIC
31 Oct.-1er Nov. 2015

N° de participant

CONDUCTEUR

EQUIPIER

VEHICULE ENGAGE

NOM

MARQUE

PRENOM

TYPE / MODELE

ADRESSE

IMMATRICULATION

VILLE

DATE 1ère
Immatriculation
ASSURANCE
numéro et compagnie

CODE POSTAL
EMAIL
TEL

JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE LA CARTE GRISE ET DE L'ASSURANCE

FAX
organisation

CLUB
P.CONDUIRE

numéro:

numéro:

delivré le:

délivré le:

par:

par:

ecurie

PRIX en € pour 2 personnes
repas compris - hors hébergement
Repas supplémentaires

LE:

180 €

Engagement

FAIT A :

signature

signature

TOTAL :

NOTA : Pour un navigateur mineur, qualité et signature du représentant légal
LES PARTICIPANTS, OU REPRESENTANT LEGAL, DECLARENT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT DE LA RANDONNEE ET EN ACCEPTER
TOUTES LES CONDITIONS. LES CONDUCTEURS DECLARENT ETRE EN POSSESSION DE LEUR PERMIS DE CONDUIRE AU JOUR DE LA RANDONNEE,
ET DECLARENT QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR CETTE FICHE SONT EXACTS.

20 Euros X _ _ =


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