Copie de Engagement 3eme Route de Provence Classic 2015
Texte de la première page
3ème ROUTE DE PROVENCE CLASSIC
31 Oct.-1er Nov. 2015
N° de participant
CONDUCTEUR
EQUIPIER
VEHICULE ENGAGE
NOM
MARQUE
PRENOM
TYPE / MODELE
ADRESSE
IMMATRICULATION
VILLE
DATE 1ère
Immatriculation
ASSURANCE
numéro et compagnie
CODE POSTAL
EMAIL
TEL
JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE LA CARTE GRISE ET DE L'ASSURANCE
FAX
organisation
CLUB
P.CONDUIRE
numéro:
numéro:
delivré le:
délivré le:
par:
par:
ecurie
PRIX en € pour 2 personnes
repas compris - hors hébergement
Repas supplémentaires
LE:
180 €
Engagement
FAIT A :
signature
signature
TOTAL :
NOTA : Pour un navigateur mineur, qualité et signature du représentant légal
LES PARTICIPANTS, OU REPRESENTANT LEGAL, DECLARENT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT DE LA RANDONNEE ET EN ACCEPTER
TOUTES LES CONDITIONS. LES CONDUCTEURS DECLARENT ETRE EN POSSESSION DE LEUR PERMIS DE CONDUIRE AU JOUR DE LA RANDONNEE,
ET DECLARENT QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR CETTE FICHE SONT EXACTS.
20 Euros X _ _ =
31 Oct.-1er Nov. 2015
N° de participant
CONDUCTEUR
EQUIPIER
VEHICULE ENGAGE
NOM
MARQUE
PRENOM
TYPE / MODELE
ADRESSE
IMMATRICULATION
VILLE
DATE 1ère
Immatriculation
ASSURANCE
numéro et compagnie
CODE POSTAL
TEL
JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE LA CARTE GRISE ET DE L'ASSURANCE
FAX
organisation
CLUB
P.CONDUIRE
numéro:
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delivré le:
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par:
par:
ecurie
PRIX en € pour 2 personnes
repas compris - hors hébergement
Repas supplémentaires
LE:
180 €
Engagement
FAIT A :
signature
signature
TOTAL :
NOTA : Pour un navigateur mineur, qualité et signature du représentant légal
LES PARTICIPANTS, OU REPRESENTANT LEGAL, DECLARENT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT DE LA RANDONNEE ET EN ACCEPTER
TOUTES LES CONDITIONS. LES CONDUCTEURS DECLARENT ETRE EN POSSESSION DE LEUR PERMIS DE CONDUIRE AU JOUR DE LA RANDONNEE,
ET DECLARENT QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR CETTE FICHE SONT EXACTS.
20 Euros X _ _ =
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