Présentation Rabat Algorithmes 10 mars 2019 .pdf



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Comment décider d’une stratégie
thérapeutique dans la dépression :
Intérêt des algorithmes
PM Llorca
CHU Clermont-Ferrand
EA 7280 Université Clermont Auvergne

Plan
•  De quels antidépresseurs disposons nous?
•  Manuels de psychiatrie, recommandations
professionnels, algorithmes de quoi parlons
nous?
•  Quelques exemples d’algorithmes
•  L’algorithme de l’AFPBN
•  Pour vous convaincre : l’impact des algorithmes
•  Les piliers de la médecine basée sur les preuves

De quel choix d’antidépresseur disposons-nous?
Les molécules historiques

De quel choix d’antidépresseur disposons-nous?
Les molécules les plus employées

De quel choix d’antidépresseur disposons-nous?
Les « autres » molécules

Manuels de psychiatrie, recommandations de
pratique clinique, algorithmes :
de quoi parle t’on?

Les manuels de psychiatrie décrivent pour les différents troubles les options
thérapeutiques la plupart du temps sans les hiérarchiser, sans mise en
perspective ou comparaison et sans décrire une stratégie pas à pas dans une
situation clinique donnée. 1
•  Les recommandations de pratique clinique sont développées comme
des outils de pratique clinique apportant connaissances théoriques

•  Il s’agit de « Propositions développées de façon méthodique, utilisées pour
aider le médecin et le malade à décider des soins appropriés à des
circonstances cliniques spécifiques » 2
•  Elles peuvent établir une hiérarchisation dans le choix des stratégies
thérapeutiques
•  Basées sur les données scientifiques, elles ne peuvent propose des options
pour toutes les situations cliniques rencontrées
1.  Field et Lohr (1990)
2.  Bauer et al (2108)

Manuels de psychiatrie, recommandations de
pratique clinique, algorithmes :
de quoi parle t’on?

•  Les algorithmes sont plus spécifiques que les recommandations de
pratique car ils peuvent recommander des traitements donnés
dans une séquence particulière
•  Ils sont considérés comme des « outils cognitifs » destinés à
soutenir la décision clinique sans la limiter
Les algorithmes ont des fonctions :
-  Stratégique : quel traitement prescrire et dans quelle séquence
-  Tactique : comment déployer chaque stratégie

1.  Bauer et al (2108)

Manuels de psychiatrie, recommandations de
pratique clinique, algorithmes :
de quoi parle-t-on?
•  Un algorithme de traitement fournit souvent une séquence de
traitements à suivre basée sur l’état clinique du patient et sa
réponse préalable
•  Les algorithmes sont basés sur la littérature scientifique mais
aussi le jugement clinique
•  Le clinicien doit adapter, modifier les étapes pour ajuster le
traitement à l’état spécifique d’un patient donné
•  Du fait de leur grande spécificité (étapes précises, doses et
associations définies), l’emploi des algorithmes doit s’associer
à une connaissance et une expérience clinique importante
pour optimiser le traitement 1
1.  Bauer et al (2108)

Algorithmes dans les recommandations
professionnelles

Algorithmes dans les recommandations
professionnelles

Algorithmes dans les recommandations
professionnelles

Algorithmes dans les recommandations
professionnelles
•  Ce type d’algorithme :
–  Décrit les étapes pas à pas
–  Précise la durée de chaque étape
–  Souligne l’importance de l’évaluation
–  Définit des objectifs de traitement

•  Mais :
–  Ne donne pas de précision sur les choix possibles et
les critères de choix des antidépresseurs
–  Ne donne pas de précision sur les combinaisons qui
sont la règle en pratique quotidienne

Autres exemples d’algorithmes dans la
dépression
Etude STAR*D initiée par le
NIMH
Déploiement d’un
algorithme dans 41
structures de soin chez 4041
patients 1

Algorithme
expérimental pour
explorer chez des
sujets non résistants à
l’inclusion, l’évolution
clinique lors des
différentes phases
1.  Fava et Rush (2003)

Autres exemples
d’algorithmes dans la
dépression
Développé par plusieurs Université du Texas
Projet : Texas Medication Algorithm Project 1

Evaluation de la réponse complète ou
partielle à chaque étape
Stratégie d’augmentation
(association) assez précoce
ECT en 6ème ligne
1.  Trivedi et al (2004)

En France
Recommandations Formalisées
d’experts pour la prise en charge de
la dépression résistante 1
Développées sous l’égide de
l’Association Française de
Psychiatrie Biologique et de
Neuropsychopharmacologie et de la
Fondation FondaMental

1.  Charpeaud et al (2017)

Choix des
molécules en
fonction des
caractéristiques
cliniques

1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Stratégie initiale en cas de réponse partielle

Stratégies de 2e ligne en cas de réponse partielle au traitement initial
1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Stratégie initiale en cas d’absence de réponse

Stratégies de 2e ligne en cas d’absence de réponse au traitement initial
1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Stratégie de 3ème ligne en cas de réponse partielle

Stratégies de 3e ligne en cas de réponse partielle au traitement de 2e ligne
1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Stratégie de 3ème ligne en cas d’absence de réponse

Stratégies de 3e ligne en cas d’absence de réponse au traitement de 2e ligne

1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Quels choix de traitement ?

1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Stratégie de 4ème ligne

Stratégies de 4e ligne proposées par les experts
1.  Charpeaud et al (2017)

En France

Stratégie de 5ème ligne

Stratégies de 5e ligne recommandées par les experts

1.  Charpeaud et al (2017)

En cas de comorbidité anxieuse

1.  Charpeaud et al (2017)

En cas de comorbidité addictive

1.  Charpeaud et al (2017)

Au total
•  Multiples algorithmes publiés
•  Variations importantes en fonction :
–  De la date de publication
–  Du lieu d’élaboration
–  Des objectifs de construction de l’algorithme

Quel impact de l’utilisation des algorithmes ?

Quel impact de l’utilisation des
algorithmes ?
•  Etude menée dans le cadre du GAP chez des patients hospitalisés
(n=429) pour EDC (18-70 ans) dans 10 services de Psychiatrie Allemands 1
•  Répartition aléatoire dans 5 bras de traitement :

–  3 sont des algorithmes pas à pas avec des stratégies de seconde ligne
différentes :
•  Ajout du Lithium (ALGO LA),
•  Augmentation de la posologie d’antidépresseur (ALGO DE)
•  Changement d’antidépresseur (ALGO SW).

–  1 bras dans lequel des thérapeutiques sont proposées à l’aide d’un système
expert (Computerized documentation and expert system : CDES)
–  1 bras ou les patients sont traités »comme d’habitude » (Treatment As
Usual : TAU)

•  Objectif principal : Temps avant la rémission (définie par un score
Hamilton Dépression 21 items ≤9)
1.  Adli et al (2017)

1.  Adli et al (2017)

1.  Adli et al (2017)

Quel impact de l’utilisation des
algorithmes ?
Supériorité sur le temps
avant rémission des 3
algorithmes par rapport au
Traitement habituel, mais
aussi sur le système expert
Mais la supériorité n’est
pas significative pour
l’ajout du LIthium
ALGO LA (n = 86) et ALGO DE : moins d’AD utilisés pour atteindre la
rémission que CDES et TAU (P < .001)
Le taux de rémission est plus élevé pour le groupe ALGO DE (89.2%) que
pour celui ALGO LA (76.6%), celui ALGO SW (85.5% ), Celui CDES (67.7%)
et celui TAU (66.2%).
1.  Adli et al (2017)

Au total
•  Effet sur l’efficacité du traitement des différents
algorithmes
•  Difficile de démontrer le rôle d’une stratégie par
rapport à une autre
•  Importance de l’évaluation régulière et de la
méthode pas à pas
•  Intérêt de l’utilisation adaptée des algorithmes

Au total
•  Les preuves ne remplacent pas
l’expérience clinique du praticien
•  Les décisions cliniques sont à 3
composantes :
–  Expérience clinique du praticien
–  Meilleures données actuelles de la
recherche clinique
–  Préférence du malade en terme de
soins

•  Les algorithmes peuvent favoriser
l’articulation entre expérience
clinique et données de la
recherche
•  Mais n’oublions pas le point de vue
des patients…

Au total
•  L’antidépresseur initial peut être choisi parmi les différentes
classes les plus récentes (ISRS, IRSNA, autres molécules)
•  On peut le choisir en fonction de la clinique ou des
éventuels épisodes précédents
•  Il faut optimiser la posologie
•  Il faut réévaluer régulièrement (2 et 4 semaines de
traitement)
•  En cas de réponse partielle ou insuffisante, il faut suivre une
démarche pas à pas de changement ou d’association
•  La réévaluation régulière et la démarche systématique sont
les clés de l’efficacité




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