Livret d'impact PCT 10 2011 04

Procalcitonine
Impact en pratique courante

Rationnalisez l’utilisation des antibiotiques

en ville et à l’hôpital
pour une prise en charge
médicale personnalisée

Sommaire

La procalcitonine (PCT) est un marqueur biologique spécifique de l’infection bactérienne évolutive, dont les performances ont été évaluées dans prés de 2000 publications depuis 1993, dans différents contextes cliniques (notamment pédiatrie, urgences,
médecine de ville, réanimation médicale et chirurgicale).
Ce livret présente une sélection d’études d’impact ayant récemment validé l’intérêt
d’un dosage de procalcitonine en pratique courante. Leurs références bibliographiques apparaissent à la fin de chaque résumé avec un numéro de référence noté
« BDN XXXX » et le nom de l’étude.

Sommaire
Selection d’études d’impact s’adressant principalement
aux médecins urgentistes et généralistes

3

Selection d’études d’impact s’adressant principalement
aux médecins réanimateurs

8

Algorithmes de référence

2

10

Impact de PCT dans les IRB (médecins urgentistes et généralistes)

A l’admission aux urgences, la PCT permet de
limiter l’exposition inutile aux antibiotiques
dans 50% des infections respiratoires basses (IRB)

En France, les infections respiratoires basses sont la première cause de consultation
médicale et de prescription d’antibiotiques. Si 90% des pneumonies aigues communautaires (PAC) sont d’origine bactérienne, ce n’est le cas que de 10 à 20% des bronchites
et de 30 à 50% des épisodes d’exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstrusive (BPCO).

– 50%
p⫽0.03

p⬍0.0001

p⫽0.003

Groupe contrôle
Groupe Procalcitonine
p⫽0.003

45/45
100

Par rapport à une prise en charge conventionnelle, une stratégie de traitement antibiotique
guidée par un dosage de PCT permet une
réduction significative (–50% de patients
traités) de l’antibiothérapie initiale, précisément
chez les patients souffrant de BPCO ou de
bronchite.

p⬍0.0001
9/9

38/42

27/31

Prescriptions AB (%)

80
2/3
60

16/31
11/29

40

20
Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R et al. Effect of procalcitonin-guided
treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:
cluster-randomised, single-blinded intervention trial. THE LANCET- Lancet 2004,
363(9409) : 600-607.
[ProRESP - BDN 756]

4/28

2/15
0/10

0
PAC

BPCO

Bronchites

Asthmes

Autres

– 50%
100
90
Patients sous AB (%)

80
70
60

Groupe contrôle

50

Groupe Procalcitonine

40
30
20
10

Dans les PAC, où ajuster la durée de traitement est précisément la problématique (7 à
14 jours selon les recommandations), l’utilisation de la PCT comme outil d’aide permet
de conforter la décision d’arrêt du traitement, et ainsi de réduire la durée moyenne
d’antibiothérapie.

0
Début AB

⬎4 j

⬎6 j

⬎8 j

⬎10 j

Durée du traitement AB (jours)

⬎14 j

⬎21 j

Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W,
Harbarth S, Tamm M, Muller B. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in
Community-acquired Pneumonia: A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med.
2006 Jul 1;174(1): 84-93. [ProCAP - BDN 1011]
Schuetz P, Albrich W, Christ-Crain M, Chastre J and Mueller B. Procalcitonin for
guidance of antibiotic therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8 (5): 575-87.
[BDN 1781]

3

Actuellement, un consensus se dégage pour réduire la pression de sélection des bactéries
multi-résistantes (BMR) due aux antibiotiques prescrits inutilement et en ce sens, la notion
de «bon usage » des antibiotiques doit être élargie à la notion de «moindre usage ». Il est
indispensable de non seulement bien respecter les situations dans lesquelles il est recommandé de ne pas prescrire d’ATB (notamment dans les infections respiratoires et
urinaires), et aussi d’affiner les stratégies de prise en charge par l’optimisation de la durée
des traitements, réévaluation de la conduite à tenir.
100

La PCT se présente donc comme un outil contributif dans
cette démarche : en tenant compte du résultat de PCT la
durée moyenne de traitement des PAC passe ainsi de prés
de 13 jours à 6 jours, sans modifier le devenir du patient.

Durée de traitement ATB (jours)

p⬍0.001

– 50%

80

60

40

20
n⫽151

n⫽151

0
Groupe contrôle

20
p⬍0.001
16
12
8
4
0

n⫽54

n⫽66
I – III

Durée de traitement ATB (jours)

Groupe Procalcitonine
20
p⬍0.001
16
12
8
4
0

n⫽97

n⫽85
IV et V

Score de Fine
20
p⬍0.001
16
12
8
4
0

n⫽138

n⫽135
Négative

Durée de traitement ATB (jours)

Impact de PCT dans les IRB (médecins urgentistes et généralistes)

Dans les PAC, la PCT permet de réduire la durée
de l’ATB par une prise en charge personnalisée
de l’infection

20
p⫽0.22
16
12
8
4
0

Groupe Procalcitonine

4

n⫽16
Positive

hémoculture
Groupe contrôle

n⫽13

Par rapport à une prise en charge conventionnelle, la PCT permet d’adapter la durée de
traitement antibiotique à chaque patient : les
PAC les plus sévères et/ou associées à une
bactériémie sont ainsi les seules à bénéficier d’un traitement plus long (conformément
aux recommandations), contrairement aux
PAC les moins sévères, bénéficiant d’un traitement court.
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W,
Harbarth S, Tamm M, Muller B. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Communityacquired Pneumonia: A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul
1;174(1): 84-93. [ProCAP - BDN 1011]

Impact de PCT dans les IRB (médecins urgentistes et généralistes)

Dans les BPCO, la PCT permet de réduire
l’exposition inutile aux antibiotiques

Par défaut, les patients souffrant de BPCO, fragiles et le plus souvent colonisés, sont en
majorité traités d’emblée. Or seuls 30 à 50% des patients présentant une exacerbation
souffrent d’une infection bactérienne réellement documentée.

– 30%
120
110

Groupe contrôle
Groupe Procalcitonine
** p⬍0.001

Chez les patients souffrant de BPCO, la PCT permet de diminuer le nombre de jours sous traitement à court et à long
terme (d’environ 30%), en sachant que tout traitement antibiotique inutile a un impact négatif sur la durée de vie.

Traitements antibiotiques

100
**

90
80
70
60
50
**
40
30
20
10
0
suivi court terme

suivi long terme

60

% Volume expiratoire forcé

55

Groupe Procalcitonine

50
p⬍0.05

45

L’utilisation de la PCT pour décider de traiter ou de ne pas
traiter les patients BPCO permet de réserver l’antibiothérapie
aux seuls patients pour lesquels elle sera la plus profitable
(amélioration significative du volume expiratoire forcé uniquement dans le groupe pour lequel la décision de traiter
dépend du dosage de PCT).

Groupe contrôle
40

Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Muller C, Huber P, Muller B and Tamm M. Antibiotic
Treatment of Exacerbations of COPD: A Randomized, Controlled Trial Comparing Procalcitonin-Guidance With
Standard Therapy. Chest 2007;131 (1): 9-19. [ProCOLD - BDN 1111]

35

Admission

suivi
court terme

suivi
long terme

5

En France, plus d'un traitement antibiotique prescrit sur quatre (26%) concerne des infections respiratoires d'origine virales comme la bronchite, la rhinopharyngite et l'angine
(données IMS septembre 2009 – Aout 2010).
Dans ce contexte clinique fréquent, une stratégie antibiotique
guidée par la PCT permet de conforter, sans risques, la
décision de ne pas / ne plus traiter et ainsi de lutter contre
l’exposition inutile aux ATB et effets secondaires associés,
devenus désormais un véritable enjeu de santé publique.
Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum C,
Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W and
Mueller B. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory
tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. Jama 2009;302 (10): 1059-66. [ProHOSP - BDN 1628]

PAC : impact sur
la durée et effets secondaires

100

(n5925)

% patients recevant
des antibiotiques

60
40
20

0

1

3

5

7

9

11

100

(n⫽151)

80

0

BPCO :
impact sur l’initiation et la durée

Bronchites aigues:
impact sur l’initiation et la durée

% patients recevant
des antibiotiques

100

% patients recevant
des antibiotiques

80
60
40
20
0

⬎13

0

1

3

5

7

9

60
40
20
0

⬎13

11

(n⫽228)

80

0

temps depuis l’inclusion (jours)

temps depuis l’inclusion (jours)

1

3

5

7

9

11

⬎13

temps depuis l’inclusion (jours)

Toutes causes : impact sur
l’initiation et la durée + effets secondaires
100
% patients recevant des antibiotiques

Impact de PCT dans les IRB (médecins urgentistes et généralistes)

La PCT permet de réduire l’exposition inutile aux
antibiotiques en jouant sur l’initiation et la durée
des traitements

– 35%
80
60

Tous patients (n⫽1359)

40
20
Groupe contrôle
Groupe Procalcitonine

0
0

1

3

5

7

temps depuis l’inclusion (jours)

6

9

11

⬎13

Impact de PCT dans les IRB (médecins urgentistes et généralistes)

En médecine de ville, la PCT permet également
de réduire l’exposition inutile aux antibiotiques

Si de nombreux efforts ont été faits, la situation reste délicate et une prise de conscience
en terme de rationalisation des prescriptions d’antibiotiques est nécessaire en médecine
de ville comme à l’hôpital.
En médecine de ville, une stratégie tenant compte d’un dosage
de PCT permet de diminuer très fortement les traitements antibiotiques, précisément dans les infections respiratoires basses.
Ainsi dans une première étude en Suisse, sur 458 patients ayant consulté 53 médecins généralistes pour une IRB, le dosage
de PCT a permis de prendre la décision de ne pas traiter 74%
des patients.

– 74%
Nombre de prescriptions ATB

Groupe standard

Groupe PCT

219 (97%)

58 (25%)

Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer C, Periat P, Bucher HC and Christ-Crain M. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care.
Arch Intern Med 2008;168 (18): 2000-7; discussion 2007-8. [PARTI - BDN 1434]

Dans une autre étude en Allemagne, sur 550 patients ayant
consulté 45 médecins généralistes pour une IRB, le dosage de
PCT a permis de prendre la décision de ne pas traiter 42%
des patients.

– 42%
Nombre de prescriptions ATB

Groupe standard

Groupe PCT

101 (36,7%)

59 (21,5%)

Burkhardt O, Ewig S, Haagen U, Giersdorf S, Hartmann O, Wegscheider K, Hummers-Pradier E and Welte T. A
simple procalcitonin-guided strategy results in safe reductions of antibiotic use in patients with symptoms of
acute respiratory tract infections in primary care. Eur Respir J 2010; [HannPro - BDN 1740]

7

En réanimation, la PCT permet de réduire, par
la durée, l’exposition inutile aux antibiotiques
et coûts associés

En réanimation, le choix empirique des antibiotiques est inapproprié jusque dans 50 % des
cas et les durées d’antibiothérapie souvent arbitraires. Ceci entraine non seulement des
effets indésirables mais favorise également à terme l'émergence de BMR, responsables
d’une mortalité élevée.

Impact de PCT dans les IRB (réanimation)

Comparée à un traitement conventionnel
(guidelines), l’intégration d’un dosage répété
de la PCT dans la stratégie anti-infectieuse
vous aide à réduire, sans risques apparent,
l’exposition aux antibiotiques chez les patients de réanimation suspects d’infection
bactérienne.
Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F,
Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Regnier B, Brun-Buisson C,
Chastre J and Wolff M. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled
trial. Lancet 2010;375 (9713): 463-474. [ProRATA - BDN 1727]
Kopterides P, Siempos, II, Tsangaris I, Tsantes A and Armaganidis A. Procalcitoninguided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit:a systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2010;38 (11):
2229-41. [BDN 1848]

% de patients recevant un traitement antibiotique

Mieux gérer la question de l’initiation, la réévaluation de l’efficacité et la durée du traitement est devenu une priorité.

– 23%

100
90
80
70

Groupe contrôle

60

Groupe Procalcitonine

50
40
30
20
10
0
0

10

20

30

Temps (jours)

On observe également cet impact en réanimation chirurgicale, tant sur la
durée moyenne de traitement que sur les coûts associés (-17,8%).

– 25%
Durée du traitement
antibiotique (jours)

Groupe
contrôle

Groupe
PCT

P

7.9⫾0.5

5.9⫾1.7

⬍0.001

Hochreiter M, Kohler T, Schweiger AM, Keck FS, Bein B, von Spiegel T and Schroeder S. Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy
in intensive care patients: a randomized prospective controlled Trial. Crit Care 2009;13 (3): R83. [BDN 1594]
Schroeder S, Hochreiter M, Koehler T, Schweiger AM, Bein B, Keck FS and von Spiegel T. Procalcitonin (PCT)-guided algorithm reduces
length of antibiotic treatment in surgical intensive care patients with severe sepsis: results of a prospective randomized study. Langenbecks
Arch Surg 2009;394 (2): 221-6. [ProSICU - BDN 1474]

8

Dans la prise en charge des PAVM, la PCT
permet une meilleure adaptation du traitement
antibiotique

15

– 27%

14
13
12
11
10
9
8
7
6
Groupe contrôle

Impact de PCT dans les IRB (réanimation)

nombre moyen de jours vivant sans antibiotiques

En réanimation, la PAVM est la cause majeure de décès par infection nosocomiale en
réanimation (taux de mortalité mondial de 24% à 50%). Afin de lutter contre la sélection
de BMR et améliorer la survie des patients, la mise en place rapide d’une antibiothérapie adéquate et une de-escalade la plus précoce possible sont de rigueur.

Groupe Procalcitonine

Comparée à un traitement conventionnel (guidelines ATS/ IDSA),
une stratégie antibiotique guidée par la PCT en réanimation
vous aide à réduire de 27% l’exposition aux antibiotiques chez
des patients présentant une PAVM cliniquement documentée,
sans compromettre leur issue.
Stolz D, Smyrnios N, Eggimann P, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, Marsch S, Rakic J, Mueller B and Tamm
M. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in Ventilator Associated Pneumonia - a randomized study. Eur Respir
J. 2009 Dec;34(6):1364-75 [ProVAP - BDN 1676]

9

Avec la PCT, individualisez la prise en charge
de l’infection.

Algorithme de référence pour la prise en charge du sepsis en réanimation
PCT
(μg/L)

Infection
bactérienne ?

Traitement
antibiotique ?

Considérations importantes
et critères d’overruling

10

AB OUI!
• Considérer la cinétique de PCT

Très
probable

• Si forte suspicion clinique et PCT initiale faible : contrôler à 12 heures :
· mesures quotidiennes de PCT : arrêter les antibiotiques quand la PCT décroit
de ⱖ 80% du niveau de référence ou en dessous de 0.5 μg/L
· si la PCT reste élevée, envisager un échec thérapeutique

2
1

Probable

AB oui

Improbable

AB non

0.5
0.25

• Si forte suspicion clinique et PCT initiale faible : contrôler à 12 heures

0.1

• Examen clinique attentif recommandé

Très
improbable
0.01

AB NON!

Algorithme de référence pour la prise en charge des IRB grâce à la PCT
PCT
(μg/L)

Infection
bactérienne ?

Traitement
antibiotique ?

Considérations importantes
et critères d’overruling

10

AB OUI!
• Considérer la cinétique de PCT
2

• Si les antibiotiques sont démarrés :
· mesures de PCT à J3, J5 et j7 : arrêter les antibiotiques en utilisant les
mêmes valeurs seuils
· si la PCT décroit mais reste élevée, arrêter les antibiotiques quand la PCT
atteint 10-20% de la valeur maximale
· si la PCT reste élevée, envisager un échec thérapeutique

Très
probable

1

Algorithmes de référence

0.5

Probable

AB oui

Improbable

AB non

0.25
0.1

Très
improbable
0.01

10

AB NON!

• Si les antibiotiques ne sont démarrés, mesurer la PCT après 6 à 24 h
• Un traitement initial peut être envisagé en cas de :
· instabilité respiratoire ou hémodynamique, comorbidités sévères, admission
en réanimation
· PCT⬍0.1 μg/L : PAC avec PSI V ou CURB⬎3, BPCO avec GOLD IV
· PCT 0.1–0.25 μg/L : PAC avec PSI IV & V ou CURB⬎2,
BPCO avec GOLD III & IV

Résultats de 9 études randomisées interventionnelles évaluant l’impact de la PCT
sur l’exposition aux antibiotiques en pratique courante aux Urgences, en médecine
générale et en réanimation.
Groupe contrôle

100

Etudes aux urgences/médecine générale
Etudes en réanimation

Exposition aux ATB (%)

80

60

40

20

0

Pratique ProRESP ProCAP ProCOLD ProHOSP
usuelle

PARTI

HannPro

ProVAP ProSICU ProRATA

Grâce à la Procalcitonine, l’exposition aux antibiotiques
diminue fortement par rapport aux pratiques usuelles.
Contextes particuliers d’interprétation
Un dosage de PCT peut s’avérer augmenté dans certains contextes indépendants d’une infection
bactérienne, tels que :
Patients polytraumatisés, Grands brûlés, Chocs cardiogéniques sévères ou prolongés, Infections parasitaires
(accès pernicieux palustre) ou fongique, Traitement par anticorps anti CD3 ou entrainant une libération
massive de cytokines pro inflammatoires, Cancer médullaire de la thyroide ou cancer du poumon à petites
cellules, Nouveau né de moins de 48h de vie (valeur normale adaptée à l’âge en heure).
Un dosage de PCT peut s’avérer diminué dans certains contextes malgré une infection bactérienne
documentée, tels que :
Dosages de PCT trop précoce (avant 6-8h depuis le début de l’infection), Patients déjà sous traitement,
Technique de dosage inadaptée au contexte clinique.

Rappel
Le dosage de PCT ne se substitue pas à un examen clinique attentif.
Les valeurs de référence présentées ici sont données à titre indicatif. L’interprétation du dosage de PCT
doit être confrontée aux critères cliniques et biologiques.
En cas de prise en charge à la phase précoce de l’infection, renouveler le dosage dans les 6 à 12 heures.
11

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